淺談古巴醫療（張凱評）

攝影：Chieh

淺談古巴醫療
◎張凱評

 

二戰以後，非洲、東南亞、拉丁美洲等殖民地獨立運動遍地開花，古巴也在這波獨立運動中由游擊軍首領──卡斯楚奪得政權。想當年，卡斯楚當游擊軍首領時還不是社會主義信徒，但是古巴離美國很近，不想被美國納入勢力範圍的卡斯楚、只好投靠另一大超級強權─蘇聯[i]。沒人想到，加勒比海小國的卡斯楚政權竟然還屹立著，撐過1989年蘇聯垮台、冷戰結束，撐過美國對它的禁運。     

每人每年GDP 9900美元[ii]、每人平均年收入平均5550美元[iii]，如果到首都哈瓦那，可以看到大多數建築物都從革命後用到現在，而且一半年久失修[iv]，到處是斑駁的牆壁。一般來說，人均GDP與零歲平均餘命會呈正相關，然而人均GDP僅世界86的古巴卻一枝獨秀，平均餘命一直保持在世界前60，甚至在1980年代爬到第15[v][vi]，最近二十年因為美國實施禁運、其他國家醫療水準提升，才又退回第36。再看公共衛生另外一個指標──嬰兒（註一）死亡率為千分之4.83，排名世界第40[vii]，一樣遠優於古巴的經濟表現。

為什麼相較於經濟發展，古巴的醫療表現如此傑出？世界前三高的醫生密度─6.4/每1000位居民是一條線索[viii]。1959年古巴獨立之初，古巴並沒有那麼高的醫生比例。當時古巴有6300位醫師，將近三分之二住在首都哈瓦那，醫師分布極不均勻，且獨立後幾年有一半的醫師出走外國，人才極度缺乏[ix]。在這種條件下，卡斯楚政權以Alma Ata Declaration─Health for All with a primary care為目標重建醫療體系，一方面以公費大量培養醫師，規定畢業生至少得當家庭醫生一年，另一方面，每個鄉鎮設立一間診所、一名家庭醫師與護理人員，讓120個家庭就有一位家庭醫師。[x]除了診所看診，他/她們主動做家庭訪問，每一年訪問各居民兩次以上，以對個人健康和環境做總評估。另外他/她們也與當地的社區健康委員會（多半由女性組成）合作推行健康促進和照護計畫，例如Grandparents’ circles，讓老人家社交、辦活動、甚至參與公共議題討論的組織[xi][xii]。古巴並幫助許多中南美洲、非洲國家依照這個模式建立醫療體系，例如委內瑞拉二十世紀初的「Barrio Adentro」計劃，同樣是以家庭醫師模式為主，先由古巴支援不足的家庭醫師、並且訓練當地醫學生接班[xiii]。

台灣目前基層診所家數為20183間，其中西醫診所有10599家[xiv]，平均2000人就有一間診所，密度與古巴相差不多。但是多數診所集中在都會區，例如高雄市田寮區人口7967人卻只有一名衛生所主任執業，而且許多是專科診所，不是家庭醫師。面對醫療資源缺乏與較差的經濟發展，卡斯楚政權選擇先建立完善、平均分布的家庭醫師制度，成功提升醫療水準。古巴模式，或許可供台灣借鏡。

（註一）指infant，一般定義為出生一個月至一歲大的嬰兒，但各地定義仍有分歧，最廣包含出生到三歲大的小孩。

[i] 革命的年代，霍布斯邦
[ii] CIA Factbook, 2010 est.
[iii] World Bank
[iv] Death Toll in Cuba Building Collapse Climbs to 4, 2012
[v] United nations, 2005-2010
[vi] www.worldlifeexpectancy.com/history-of-life-expectancy
[vii] CIA Factbook, 2012 est.
[viii] World bank
[ix] Health in Cuba, International Journal of Epidemiology, 2006
[x] Lessons from the margins of globalization: appreciating the Cuban health paradox, Journal of Public Health Policy, 2004
[xi] Lessons from the margins of globalization: appreciating the Cuban health paradox
[xii] Circulos de Abuelos (Grandparent's Circles) – Cuba, 2001
[xiii]Revolutionary Doctors –How Venezuela and Cuba Are Changing the World’s Conception of Health Care, 2011
[xiv] 民國99年醫療院所家數統計，行政院衛生署