血汗醫院─人類演化的宿命？（黃致翰）
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| 攝影：Chieh |
血汗醫院─人類演化的宿命？
（黃致翰）
您好，我是您的主刀醫師，我三十小時沒睡覺了，我們來開刀吧！
「過勞死」一詞，源自七０年代後期的日本[i]。過勞死從來就不是個正式的醫學診斷，一開始是為了法律問題而存在[ii]。就如同當今台灣社會常上演的劇碼：長期承受巨大壓力大並超時工作的勞工，忽然猝死，家屬便控訴親人的逝去應該歸咎於工作過度勞累──過勞死，並希望資方及政府能負起責任，建立法律制度來補償及避免過勞死。隨著相關研究的投入，醫學證據漸漸確認了超時工作對人體的傷害。除了會使人承受巨大壓力，感到疲勞，出現睡眠障礙以外[iii]，超時工作的人更容易吸菸或維持久坐的生活形式。在長期健康方面，超時工作不但會導致腸胃道疾病、骨骼肌肉疾病、血壓上升[iv]，更重要的是，會使心臟血管疾病的機率上升[v] [vi]，導致猝死。雖然在不同的國家、不同的時期，過勞死有著不同的定義，但其核心精神是長期過度工作所導致的猝死。這個概念聽來簡單，但在醫學上，我們幾乎不可能確定某一個人的突然死亡是因為過度工作所導致的。也因此，過勞死並不是一個能對單一個體所下的正式醫學診斷。就好比吸菸會導致肺癌，但醫生也無法對單一個體下個「吸菸而死」的診斷。過勞死事實上是一個「社會-醫學」名詞，其意義在於爭取勞工賠償[vii]，保障勞工權益。
因應過勞死及其他超時工作所帶來的不良影響，半個世紀以來，以美國為首的各先進國家，陸續制訂了工時上限。然而，超時工作、企業濫用責任制等新聞時有所聞。更有甚者，號稱最重視科學證據的醫生，儘管知道研究已經證實醫生超時工作會對病人及自己的生命帶來危害[viii] [ix] [x] [xi] [xii]，依然堅持不適用勞基法，因而無工時上限。連續36小時沒闔眼，繼續在手術台上邊打瞌睡邊給病人開刀，對外科醫師來說可是常態。
政府應該強制懲處杜絕這些超時工作的現象嗎？有人說，「勞動市場是個自由市場，有的公司工作時數長，相對的薪水也高。所有勞工都是理智成熟的成年人，應該有能力也有自由選擇自己想要的工作內容與薪資，因此政府不該、也沒有權力限制工時」。這對嗎？
根據傳統經濟學的「理性人」假設，人類有能力比較各個選擇的利益，並為了追尋自身的最大利益而工作。因此，人們應該會盡量尋求最高薪資的工作，同時又會衡量工作勞累度讓自己所付出的代價，選擇最有經濟效益的工作。而薪資越高，人的工作績效也會越好。
可惜，近代心理學與行為經濟學的實驗證明了以上想法過於天真。
早在一百多年前，心理學家葉爾基斯(Robert
Yerkes)以及道森(John Dodson)就利用老鼠實驗，證明了隨著激勵強度的提升，績效開始會提高，但在達到一個高峰值之後，績效便會隨著激勵強度的提升而下降（圖一）。接著一百年當中，許多心理實驗在人類身上也證實了這種現象[xiii] [xiv] [xv] [xvi]。
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圖一：葉爾基斯-道森曲線，顯示績效隨著激勵強度（懲處或獎勵）的提升，呈現先升高，後下降的趨勢。（作者自製）
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以上心理學的發現，顯示了薪水絕對不是決定我們選擇工作的唯一誘因。
對於堅持超時工作而不換工作的人來說，驅動他們繼續待在血汗工廠的原因，可能在於演化所賦予男人天生對成功、地位，以及認真負責社會形象的追求動機。
研究發現，在工作場所，男性比女性提升地位的願望更強烈，而且更願意犧牲生活品質以獲得成功，例如接受彈性工時制度[xviii]。對照現實，我們可以看到圖二是日本平均工作時數一週超過60小時的男女人數，超時工作的男性人數幾乎是女性的六倍（日本勞工男女比約為七比五[xix]）。
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圖二：日本每週工作時數超過60小時的男女勞工數目。（修改引用自Kenji Iwasaki et al, 2006）
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男性之所以擁有強烈提升地位、追求社會形象的慾望，可以由一首七言絕句得到最好的啟示：
閨中少婦不知愁，春日凝妝上翠樓。
忽見陌頭楊柳色，悔教夫婿覓封侯。
太太年輕的時候鼓勵先生把握青春，努力追求高官顯達；沒想到後果卻可能是像現代超時工作的勞工一樣，無法兼顧家庭，因而後悔不已。
從演化心理學的角度來看，不論女性有無主動慫恿男性追求地位，男性天生就有一股提升地位的慾望。為什麼呢？
根據「天擇」的道理，個體如果擁有在其身處的環境中具生存優勢的性狀，便有更高的生存機率；有了更高的生存機率，才有更高的交配機會，結果便使其物種具有這樣優勢性狀的後代越來越多。
相對於天擇透過提高生存機率以增加交配機會，演化還有個捷徑，那就是擁有可以直接增加交配機會的性狀，以使其性狀得以繁衍，也就是「性擇」(sexual selection)。
生物界最出名的性擇例子，恐怕非「雄孔雀的尾巴」莫屬了。雄孔雀那又大又長的尾巴，雖然漂亮，但卻完全沒有生存優勢，甚至根本具有生存劣勢，因為長尾巴不但耗費孔雀更多的養分，還阻礙了靈活的行動。因此，擁有長尾巴的雄孔雀，理論上生存的機率會比較小，不過一旦成年，因為長尾巴受到雌孔雀的偏好，因此得以交配並繁衍後代的機率反而比較高。於是，孔雀開屏就這樣透過性擇而流傳至今。
為什麼雌孔雀喜歡長尾巴？因為相對於天擇看重的是具有生存優勢的性狀，性擇著重的則是兩個可以提高交配機會的優勢：一是有利於把同性打敗的性狀（同性競爭, intrasexual competition），二是異性所偏好的的性狀（異性選擇, intersexual selection）。例如，公鹿之所以具有足以稱作累贅的龐大鹿角，就是因為越大的鹿角越容易在與其他公鹿的戰鬥中獲勝，而得到交配的機會。至於雄孔雀的長尾巴，雖然表面上看起來毫無用處，但正是因為其毫無用處，雌孔雀會認為（無論有無意識到）只有身體最健康的雄孔雀才有能力負擔這樣的大尾巴，因而青睞並與之交配[xx]。
現在假設你是一隻雄孔雀，而且你可以在出生的時候自由選擇長尾巴或短尾巴，你會怎麼選呢？如果你選擇具有短尾巴，則你的同樣具有短尾巴的孔雀兒子有5隻可以存活下來；相對的長尾巴因為不利於生存，因此只有3隻可以存活下來──上述情況的前提是，隔壁的老王也選擇跟你一樣的長尾巴或短尾巴。若你是短尾巴，隔壁的老王是長尾巴，那就完了，阿花阿美都選擇跟他交配，所以老王有3加3等於6隻兒子可以存活下來，你一隻兒子也沒有。如果你是長尾巴，老王是短尾巴，情況則相反（圖三）。
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圖三：你與老王的長短尾巴之爭（作者自製）
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表面上看來，短尾巴好像不錯，你跟老王都有5個存活的兒子，但如果老王選長尾巴怎麼辦？你當然得選長尾巴跟他拼！3個兒子總比0個好！反之如果老王選短尾巴，你幹嘛也選短尾巴呢？你選長尾巴就可以擁有阿花阿美，還有6個兒子！因此，無論老王的選擇是什麼，你都應該選長尾巴。
奇怪，長尾巴明明不易生存而只能有3個兒子，但在加入一個競爭者的情況下，居然是比具生存優勢而有5個兒子的短尾巴還要好的選擇！這正符合賽局理論出名的「囚犯的兩難」。
最後，雄孔雀的競爭反而演化出了不具生存優勢的長尾巴，這種情形，經濟學家稱作「沈淪式競爭」(race to the bottom) ──就像是人類超長工時的血汗醫院。
從演化的角度來講，地位高、認真負責的男性能提供女性及小孩更好的保護與資源，因此可能更受女性青睞，心理學家對於女性的研究確實一致顯示如此現象[xxi]。另外，除了眾所皆知自古帝王將相皆擁有後宮佳麗或三妻四妾，研究也證實就算是現代一夫一妻制的國家，地位較高的男性仍擁有更多的性接觸機會[xxii]。因此，透過性擇，人類男性也就演化出天生具有追求地位、表現認真負責態度的動機。
身為血汗工廠的員工，儘管必須犧牲家庭、健康，甚至生命，但卻擁有一種「任勞任怨，認真負責」的形象。此外，現代的職場多數是「科層制度」(Bureaucracy)的架構，也就是有像總裁、總經理、部主任、科長等等管理階級，以及最下層的員工。正如同組織心理學博士尼可森(Nigel Nicholson)所說，「我們會接受科層制度，不是因為經濟利益，而是另有原因：喜愛身份地位[xxiii]」。最底層的資淺員工或許可以說換工作就換工作，但只要稍微有點資歷或管理身份，換工作就等於放棄資歷地位，同時也給人一種不忠誠、不負責的社會形象。研究也發現，在律師、顧問等專業領域，確實存在視超時工作為榮譽、為提升地位的方式的現象[xxiv] [xxv]。
心理經濟學家的實驗也證實了人們重視社會地位的程度不亞於重視薪資。假設今天有兩個工作讓你選擇，一個月薪二十萬，但你同事的平均薪水比你高；另一個工作月薪只有十萬，但你同事的平均薪水卻比你低。你會選擇那個工作呢？實驗的結果，居然有高達一半以上的人，選擇月薪十萬的工作[xxvi]！
因此，勞工市場並不是傳統經濟學所描述的那種自由市場，儘管存在可以更輕鬆賺錢的工作，但勞工並沒有辦法單純考慮工作勞累度與薪資，而在各種工作之間自由選擇。勞工不過是沈淪式競爭之下的犧牲者──除非政府限制工時。
除了追求地位與形象之外，演化也讓我們的青少年罹患「青少年症候群」，具有不合理高的冒險精神[xxvii]，以及對於男子氣慨形象的追求，導致飆車又不戴安全帽的社會問題。幸好我們有人類文明所發展出來的政治法律制度，藉由理性及科學證據，強制實施騎機車未戴安全帽的罰則，才在短短一年內，將機車事故的死亡率減少了14%[xxviii]，所拯救的生命難以估計。公共場合禁止吸菸、開車要繫安全帶......等等拯救無數條沈淪式競爭犧牲者的政策，都曾經被打著自由至上主義名號的人強烈反對過。
現在，是否賦予政府嚴格實行工時限制權力的選擇權，就交在你我手上。在做決定之前，不妨考慮一下這個問題：商人利用我們演化而來的口腹之慾，藉由「超常刺激」理論，使我們決定犧牲自己的健康，順從自己的渴望，大啖炸雞、冰淇淋，大喝號稱是果汁的糖水及化學香料混合物。這樣的行為，算得上是一種自由嗎？或者，老鼠自願爬上由人類製造的跑步輪，順著本能跑個不停而不願下來，這又算是一種自由嗎？
從表面上來看，限制醫生的工時，或許可以說是剝奪了醫生選擇「自願性過勞」的自由；但深一層來看，在政府放縱血汗醫院的管理之下，醫生早就已經失去了選擇「當個過著有尊嚴的生活的醫生」的自由；而在道德上更無法忍受的是，病人早就失去了選擇「獲得充分休息以維護病人安全的醫生」的自由。
支持醫師納入勞基法以維護病人安全及醫師身為人類的基本尊嚴的人，雖然在社會上佔了多數，但這多數卻不是握有權力的人。因此每當此議題獲得社會大眾的關注，醫界總是會有大老跳出來大聲斥責，或者昧於各先進國家的現況而恐嚇後輩醫生限制醫師工時將導致住院醫師訓練時間延長；或者昧於科學研究的證據而恐嚇台灣人民限制醫師工時會危害病人安全；或者打著「自由」至上主義的名義排斥任何看起來像是限制自由的政策，而不管這樣的政策事實上可以得到更多的自由；或者也學起已經引起台灣人神共憤的科技產業老闆，利用「責任」來掩飾「壓榨」行為。
這樣的行為其實在歷史上屢見不鮮。
1819年，英國議會討論一項法律案，內容是禁止雇用不滿9歲的童工，以及規定10到16歲的小孩每天工作不可以超過12個小時。現代人來看這個法案一定覺得很好笑，這不是天經地義的事情嗎？這種東西還需要禁止嗎？事實上，這個法律案在當時卻引起了巨大的反對，反對者認為：「小孩子想要工作，工廠老闆也想要雇用他們，這樣做難道有什麼問題嗎？」
1905年，美國最高法院「廢止」了麵包工人最高工時每天10小時或每週60小時的法令。因為當時的美國人認為他們想要工作多久都是他們的「自由」，法律沒有道理不准他們「自造孽」。
我們都有一個共同的夢，那就是醫生可以獲得人性尊嚴，病人可以接受安全醫療，而將醫師的工時合理化可以讓我們達成這個夢想。
我們不能肯定這個夢想一定可以達成，但可以肯定的是，夢想達成之後的未來人類，在看到今天那些反對醫師工時合理化的言論時，心裡一定像我們看到兩百年前反對禁止童工的言論一樣，覺得既不文明，又荒謬可笑。
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