我們在社區─與陳錦煌、洪德仁醫師談臺灣社區醫學的現況與發展(張凱評)

by - 星期五, 5月 18, 2012


攝影:Chieh

我們在社區─與陳錦煌、洪德仁醫師談臺灣社區醫學的現況與發展
                                       
採訪:張凱評 張恆豪 整理:張凱評


「我們距離成功都還很遠。」                               ----陳錦煌醫師

在各種檢查推陳出新、大醫院爭相購買先進儀器的軍備競賽中,卻有一群人在社區做不一樣的嘗試,他們相信作「社區的好厝邊」,推動健康促進的觀念、以及及早發現社區的健康問題,是讓我們傲人的醫療水準可以再向上提升的關鍵、也是健保可以永續發展的解方。在今年四、五月,我們分別訪問在社區耕耘已久的陳錦煌醫師和洪德仁醫師,接下來,請看我們整理的、他們推動社區醫學幾十載的經驗談。

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社區醫師是?

    我們從最基礎的定義開始─社區醫師是什麼?兩位醫師都提到,理想的社區醫師要時時思考一件事情:怎樣才能讓住在社區的居民「一起」變得更健康?洪德仁醫師借用林肯的「民有、民治、民享」的觀念,強調一個好的社區醫師除了治療有病痛來求診的病人以外,應該主動跨出衛生所或基層診所,去尋找社區的健康需求、並且用我們的專業能力去解決。這牽涉到的能力就不只是把病人治療好的專業能力,還有從群眾的角度來研究疾病的流行病學、以及如何透過健康促進等等的方式來預防疾病的發生。而這三樣能力,就是COPCcommunity-oriented primary care,社區導向的醫療照護)的概念。

然而在陳錦煌醫師的想法中,除了具備COPC的概念以外,好的社區醫師應該還要有另一項條件:

陳錦煌醫師(以下簡稱陳):醫師是專業的顧問他是一個COPCcommunity-oriented primary care的醫師以社區為導向來做好他的primary care。但是另一個部分,應該跟社區的居民要變成生活共同體,因為是生活共同體,所以大家要共同來面對健康危害的風險,因為你/妳有醫療的專業,所以應該站出來領導社區其他的居民,社區其他的專業者,例如有老師、有農民、有環保的、環工的、或是一些負責清潔的,大家一起來維護這個社區。這個是我的社區醫師的最重要的在這裡,……他/她應該是社區的健康守護者。……所以這裡面有一個很重要的概念需要我們來釐清,就是我們所謂跟健康有關的非醫療行為

除了以社區為導向的醫療(COPC),陳醫師心目中更加理想的社區醫師,必須參與、甚至領導各種活動,以促進居民健康、或防止居民健康受損。舉例來說,1997年的時候,新港附近生產塑鋼的台塑工廠在試車,工廠排放出的丙烯腈不但有毒性、而且可能會致癌,這種影響居民健康、但又不屬於一般醫生認為該做的醫療行為,但依照陳醫師的想法,好的社區醫師要帶領居民一同處理這個問題,而在那時候陳醫師選擇的做法,是去圍廠抗議。

所以歸納一下兩位醫師的想法,理想的社區醫師至少要符合COPC的條件,不只是著眼於個人的健康,也應該以社區這個「群體」來思考如何讓居民更加健康,並且有能力主動發現社區的健康問題、並且解決它。所以,他/她應該具備有臨床治療、流行病學、公共衛生、健康促進、以及預防醫學的能力。但另一方面,陳醫師的理念就更廣了,各種與健康有關、但是不屬於「醫療」範圍的行為也是理想的社區醫師該去做的,不管是環保的(例如前面舉的台塑工廠排放有毒氣體)、法律的(例如推動修法讓民眾戴安全帽),還是其他領域,只要是有關於社區民眾健康的事,理想的社區醫師要以健康守護者的姿態站出來,讓居民更健康。但是認同陳醫師理念的人還很少,所以接下來我們討論的社區醫師主要還是指認同、並且貫徹COPC理念的醫師。而臺灣社區醫師、社區醫學的概念從何而來,就是我們下一段要討論的。

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臺灣社區醫學發展的歷史

依照陳醫師的想法,臺灣推動社區醫學的歷史,是屬於推動社區營造的一部分,所以我們得先談談社區營造的歷史和定義。社區營造是指居住在同一地理範圍內的居民,持續以集體的行動來處理、面對社區生活議題,並且在解決問題同時也創造共同的生活福祉,於是逐漸地,居民彼此之間、居民與社區環境之間便會建立起緊密的社會連繫。[i]臺灣的社區營造主要是在1996年前後開始進行,在之前,臺灣是由政府由上而下推行各種政令,但是那時候文建會帶頭,希望由下而上、由社區居民來決定社區未來的發展,政府則負責輔導和提供資源。當時獲得各部會響應,也開始投入推動這類運動,我們把那時期的運動特別叫作「臺灣社區總體營造」。在這波潮流下,衛生署也在1999年開始推動與醫療、健康有關的社區健康營造,它的基本精神就是:

陳:(社區健康營造)基本的內容是,我們(社區醫師)結合社區的人來解決社區內的健康問題。比如說我們這裡很多肥胖、酗酒的人,或者說原住民的社區,很多嚼檳榔、抽菸的人,我們就要想怎麼來介入、用社區的力量來改變他們的不好的行為。

相較之下,洪醫師則以「災難」觀點來解釋社區醫學的發展歷史,身為北投社區醫療群大家長的他,娓娓道來臺灣社區醫療群的發展,主要是發生921大地震和SARS以後,謝博生教授和李明亮前署長有感於臺灣社區醫療不健全,開始推動社區醫療群:

洪德仁醫師(以下簡稱洪):國外、國內面對災情的經驗(告訴我們)都是非常非常清楚的。小災情,沒事,誰都可以救。大災情呢?像日本東北地震、台灣的921、日本的阪神大地震,大地震或大災難的時候,抱歉,國家再大的力量,(災難發生)頭三天都進不去。所以這個時候怎麼辦?還是要靠在地的力量,要靠在地社區發展的制度型的組織。

921大地震發生以後,因為災區的交通、通訊、以及救援在災難頭幾天通通癱瘓,大家發覺必須要靠在地的組織發揮力量救災,所以謝博生院長帶著李明濱與邱泰源兩位醫師在鹿谷進行社區醫療群試辦計畫。另一個災難是2003年的SARS風暴,那時候所有的發燒病人都送到大醫院和衛生署設立的發燒篩檢站,基層診所的醫師都不會、也不敢處理,在這場疫情中幾乎沒有功能。於是之後擬定了兩項措施:第一是開始PGY一般醫學訓練制度,希望讓未來每一個專科的醫師都有基礎的內、外、婦、兒、急五大科能力。第二是推行社區醫療群,讓社區基層診所形成組織,以病人為中心來照顧病人。除此之外,今年開始試辦的論人計酬,也是希望醫療人員能更重視預防的重要性,努力推動健康促進來防範疾病的發生,是落實社區醫學的重要嘗試。

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怎麼落實社區導向的醫療(COPC)?─談PGY、社區醫療群與論人計酬

PGY一年的訓練過程中除了必須去內科、外科、小兒科、婦產科、以及急診訓練以擁有基礎的一般醫學能力,還有一個月需要到社區接受社區醫學的訓練。而這一個月,就是陳醫師的「黃金時期」。他要在這一個月向來到新港的人推廣社區醫師的理念、並且訓練出基本的能力。這也就是後面會提到,陳醫師推廣社區醫學四大步驟──理念宣導、人才培育、組織營造、和具體行動──當中的人才培育。

陳:PGY、家醫科的醫師若來到新港,我會帶他們找新港的健康議題,從這裡面找出一個我們可以做的方法,因為(做這個要來)處理健康議題一定要用在地的資源、在地的關係、在地的組織、在地可以理解、可以執行的策略,要完全以在地為主,可行的,而且可以看到功效的,(否則)不然的話做一些在地不可行的,那當然不可能。

 陳:他/她要有認同這個社區的熱情,而且他/她有能力來發現健康議題、解決問題,我們PGY醫師的訓練目標就放在這幾個重點。


第二個,如何能夠聯合社區裡各個專科診所,建立以社區診所為主、醫院為後送支援的醫療系統,就能落實「讓居民在社區受到長期良好的照顧」,也才能有效利用醫療資源。這是社區醫療群的基本精神。

洪:所以社區醫療群計畫其實很清楚了,用來落實剛剛所提「被期待的社區醫師」的功能。

要建立好的社區醫療群,需要有三種轉診:第一種垂直轉診,是基層診所處理不來的急性或嚴重病人,由診所轉到後送醫院,這也是提到轉診制度大家最熟悉的一種。第二種垂直轉診則是,病人狀況穩定後,該回到原本社區的診所治療追蹤,也就是原醫院往下轉到社區內診所。第三種,是醫療群內不同專科的水平轉診,例如在內科診所治療的糖尿病病人,如果發現眼睛有問題,應該優先轉到社區內的眼科診所,而非就「垂直轉診」到醫院處理。然而,第二和第三種轉診仍然不普及。

洪:在大醫院裡面,若慢性病於治療後已趨於穩定,就不必三個月回去(大醫院)拿一次慢箋(指慢性處方箋),為何還要讓他從竹圍或竹子湖大老遠到台大去?到榮總排隊?為什麼不能轉給我們北投士林醫療群合作的醫師?。我們醫療群從2003年辦到現在,振興我們跟他非常麻吉麻吉的,歹勢喔,振興醫院轉給我們醫療群診所的有沒有?2003年到現在,都是0。……現在轉介都是由診所轉到大醫院去,所以我那時就說轉診應有三個面向,這只是其中之一而已啦(第一種垂直轉診),更重要的是要發展平行轉診。我(耳鼻喉科醫師)如果看到病人有慢性病、內科的病,為什麼不能轉到我隔壁的陳醫師呢?他是內科的專科醫師啊!我們轉給他第一優先,因為這個病人是社區裡面的病人,他這樣比較方便。

第三個,我們談談論人計酬。目前全民健保對醫療院所的給付方式大多屬於「論量計酬」,也就是醫師看越多的門診、健保給付越多。論人計酬則不同,健保局會先估計出平均一個人的花費,再依照顧的人數多寡,一次給完醫院和診所未來這一年的錢。所以接下來這一年,要是醫院或診所看太多病人,花的錢超過健保給的,只能自己吸收。反之,則是多賺的獎金。也就是說,居民若能更健康、更少且更有效使用醫療服務,則醫療人員的利潤越高,這種計酬方式理論上能讓醫療人員往健康促進的方向努力。
   
陳:用人給付的方式,其實有一點像社區醫師。如果能夠做好預防,做好一些special protection,做好health promotion,這是對我們這樣的一個健康社區是非常重要的,就是說我們目標不只是治療一個病人,醫師是要early diagnosis、early treatment,針對病人,我們社區醫師要營造一個健康社區,讓這個社區疾病減少,那這個跟pay by……用人來給付其實是很接近的。

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困難點

兩位醫師都認為:由政府從上往下推行一個好的制度是最重要的,光靠社區醫師一個人的力量非常有限。然而洪醫師認為最大的困難在於政府的政策受醫院經營者影響太大,而不以全民的最大利益為依歸。另外政府制定的政策也有缺陷,例如上一段提到的論人計酬試辦計畫。

洪:健保在推出的時候,就已經很明確規定分級轉診,就是沒有經過轉診轉介,直接跳級到醫學中心,那個部分負擔是很高的,數字多少我忘記了。結果推出一個月不到,才剛剛推出而已,就被反對啦。誰反對?利益集團嘛!……因為顯然地,靠病人數目衝業績來取勝的醫院,會因為這樣病人會減少到他們醫院去,那他們會受傷最大。所以這一些集團就想盡辦法找媒體找立委,一個月就把分級轉診制度廢掉,健保就沒救了。所以不是台灣的醫生不想做事,或者是國家不想發展良善的制度。……但問題是我們也大概都知道,你再怎麼建言,政府不一定會把你們的意見放在眼裡,因為政策的決策模式。

除了政府的決策模式以外,另一個難題在於認同社區醫師理念的醫師人數還不多。陳醫師和洪醫師在2003年計畫籌組社區醫師學會,希望聯合社區醫師的力量來影響政府和民眾。然而,那一次嘗試沒有成功。

陳:我們力量還不足、真正認同的人還不多啦,我們本來是要組織(社區醫師學會)嘛,不行我們就還要回到理念和人才培育。我們當時沒有組起來的原因,一方面可能也是我們還沒有講得很清楚,另外一方面就是認同我們的人不多,有這種理念、執行技巧的醫師還不太多。

    最後,健康促進的觀念大家還不是很瞭解,面對各種「多運動、調整飲食、戒菸、戒酒、戒檳榔」的口號,大部分的人(包括醫生自己)還是等到生病了才全部要政府、醫院、醫生處理,而不改變自己的生活習慣,沒有靠自己減少疾病發生的機會。

陳:我們應該教育大家,不只是享受健康的權利,也應該履行健康促進的責任。這個就是這幾年在講說「健康嘸係甘那你的權利,嘛係你的責任」(台語)。因為健康其實最重要是生活型態的維護。我們現在很多人以為繳了健保費,政府就應該要照顧他,這是不太對的想法,現在很多生活型態的病,如果我們個人沒有好好做(培養健康生活型態)的時候,光等到有一天生病然後來尋求醫療,這個都太慢。

    順帶一提,落實轉診制度後可能無法讓大家自由選擇看病的地點,這一點可能部分的民眾會有意見。會中我們提及一份調查,結論是大家願意接受家庭醫師制度和社區醫療群,只要可以自由選擇就醫的地方,想去醫學中心看診也可以。然而這是實踐論人計酬的重要關鍵。針對這個,洪醫師認為焦點不在民眾,而在於醫院經營者:

洪:健保一推出的時候是規劃分級轉診,民眾也都覺得這個是對的、可行的,因為你沒有經過基層轉診,直接到醫學中心要負擔比較高的費用,政府宣導、民眾也接受。後面就是受影響最大的、最有績效的醫院集團去反對,結果(轉診)制度一個月就破功,破功的說詞就是自由就醫。

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努力的方向

陳:我的PGY訓練就是在做理念,在做培養人才。現在到新港大概有超過上千個醫師,所以當他時機成熟,比如說我再做個十年,那這些人慢慢就是我們的力量。他們上過這個課,也到新港來實際看過,大概知道我要講什麼,一千個裡面如果有一半認同,就是說我們每個鄉鎮有這樣一個醫師,就有機會了。

    在陳醫師心中,要做好臺灣的社區醫學有四個步驟:第一,推廣社區醫學理念;第二,培育有社區醫學概念的醫師;第三,建立組織,在社區裡面,將認同這個理念的人組織起來,而在全國,和各地的社區醫師一起創立社區醫師學會,聯合大家的力量;最後在這些人的努力下,一同規劃並且具體行動。陳醫師和洪醫師在2003年曾經想要聯合各地的社區醫師創立學會,但是認同的人太少而未能成功。所以,他們兩各自回到社區裡,向來到社區裡的PGY年輕醫師推廣理念,希望能夠培育更多認同的新生代,好讓社區醫學能更全面推行。

除了理念推廣,洪醫師很強調各地社區醫師交流學習的機會,讓想執行但是做不好的醫師們可以觀摩其他人成功的經驗。健保局在推動社區醫療群的前幾年有辦輔導計劃推動大家交流,但是之後就停辦了。洪醫師對此很惋惜,認為應該繼續有類似的活動。

洪:我們醫生其實頭腦都很好啦、很有創意啦!看你肯不肯做,阿我也聽到很多不同的醫療群不同的做法,這些做法怎麼辦?就是要靠醫策會或靠家庭醫學會或者靠衛生署,要一直辦交流會,或是辦輔導計畫,這是我從頭到尾的主張。……2004、05年時,衛生署連續兩年提了輔導計畫由醫策會執行,所以那兩年基本上很多不同的經驗就有互相交流的機會,而且有很多醫療群想要做事、不知道怎麼做,他就會有人可以問,從這裡面大家會共同成長。

向各地醫師、以及民眾繼續推廣理念,也是認同的社區醫師們要努力的。大多數人對醫療的想法,還是在疾病的治療和篩檢,該如何進行最前端的預防和健康促進,整個國家、政府、民眾、以及在醫療領域的大家還要更多瞭解。

陳:我們應該回到最原始的,像說從人跟人的角度,從疾病還沒有發生之前,從那個角度來想,我們臺灣的整個醫療制度才有辦法完全的改變,這個是我們在思考在追求的。社會大眾的觀念都還停留在這個地方,所以說蠻困難的。謝博生謝院長他認為台灣應該要朝這方向來改,包括我們醫師的教育,包括我們國家的醫療、衛生、醫療照護制度,包括我們的健保,才有永續發展的可能。

單靠醫師力量是遠遠不夠的,政府必須要擬定好的制度創造誘因,讓醫療人員能以健康促進為目標來照顧大家。現在推行的論人計酬試辦計劃就是很好的嘗試,但洪醫師認為,新制度推行前,一定要有先導研究(pilot study)評估成本和效益,也一定要把醫院拉進來一起試辦新制度,單單只有社區的診所醫師,影響力很有限。洪醫師研究,北投、石牌兩個醫療群的醫療支出有將近四分之三是花在醫院的病房和門診,而且成長幅度極大,沒有醫院的加入、只有醫療群內的診所加入論人計酬計劃,醫療群不但會虧損嚴重、而且會連年擴大。

洪:楊志良開始要推論人計酬嘛,這個概念上是沒有人反對,每個人都贊成啊!……好的政策要有好的制度啦,就是說這個政策是對的,論人計酬是對的,但是實證的數字告訴我們,結構出了問題啦,這個問題不是開業醫師、不是一個醫生能夠改變的。……台灣如果不去試辦論人計酬,台灣如果沒有像榮總這樣醫學中心找一個像北投區這樣的區塊去試辦,好好去精算一年會虧損多少錢,提一個具體計劃,去跟衛生署甚至行政院或總統去報告,我第一年要做什麼事要虧多少,三年五年我希望達到什麼目的,因為這是需要長期推動以後,大概五年以後才會看到效益。應該是政府要創新一個健康服務模式之前,不是醫療服務模式喔,要投入必要的PILOT STUDY,也就是研究型的試辦計畫,……去看經營模式是怎麼樣。要多少時間才可以看到我們去做健康促進疾病預防以後產生的影響,這個以國外公衛的經驗大概都是五年,阿前面五年沒有做這樣的投資,不可能。……在臺灣要推這樣一個制度(指論人計酬),大概很難由基層來做主導啦。我認為會成功的機會應該是要由區域裡面或是社區裡面的龍頭醫院做召集,把整個區域裡面所有的醫療服務單位整合起來,來提供服務,才有成功的可能性。

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未來

訪問到一半,遠方傳來博愛特區民眾抗議的口號。陳醫師突然有感而發:

「我們距離成功都還很遠。」

人才培育、觀念的改變、以及制度真正落實,需要十年、二十年、甚至更久的時間。雖然如今已經有論人計酬的試辦計劃,但是因為沒有規劃完善、也沒有先導研究、大醫院興趣缺缺,所以洪醫師也不認為這次的制度變革就會一舉成功。加上社區醫學的強力推動者──謝博生院長已經不是醫策會董事長,影響力減弱,單靠家庭醫學會以及各地零星的社區醫師,臺灣的醫療要走上這一條轉型之路,困難重重。
 
然而,他們沒有放棄。陳醫師還在新港靠自己的力量宣揚理念、培育PGY醫師。洪醫師也是,雖然訪談中他提到很多方面的努力都受挫、也不時透露悲觀的想法,但訪談末了他還是強調要保持正面樂觀的信心面對殘酷現實,並且務實地推動下一步。這是不是臺灣未來改革的大方向?令人稱羨的芬蘭、丹麥推動老人健康促進、長期照護來提升老人的健康和生活品質,臺灣能不能以社區出發、結合這些觀念讓我們的國民健康更進一步?可以做到嗎?至少,訪問的兩位老師還這麼相信著。

延伸閱讀:關於北歐的老人健康促進、長期照護,公視的獨立特派員節目皆有介紹,可上youtube查詢。

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