《公醫時代》找回醫療的公共性

by - 星期四, 6月 14, 2012


關於《公醫時代》

我們曾經走過醫療資源匱乏的年代, 戰後台灣健康照護體系發展的重點除了公共衛生的基礎建設外, 不同時期醫療網的計畫,花了很大力氣培育醫事人力、擴充醫療資源。 1995年「全民健康保險」的開辦,是戰後台灣健康照護體系的里程碑,某種程度解決了台灣醫療可近性的問題。如今,大多數的狀況、大多數的台灣人,能夠拿著一張健保卡,自由就醫,獲得一定程度的照護資源。

台灣的全民健保自開辦以來,低廉的保費、高度的民眾滿意度,同時在所得重分配的效果上也略具成效,甚至諾貝爾經濟學獎得主Paul Krugman都認為美國的醫療政策應該向台灣的健保看齊。

然而,我們都知道,故事沒有這麼簡單。 雖然目前全民健保仍有一定的民意支持度,然而民眾對於健康照護品質的不滿也愈來愈高。以「全民健保」為核心的台灣健康照護體系,不僅面臨永續經營的挑戰,而日趨惡化的照護品質、醫事人員的勞動條件、以及照護體系的扭曲等,都在在考驗著從戰後累積起來的果實。

 

這是一個健康照護政策充滿爭議的時代。 我們的醫療支出不斷地上升,自1998年開始全民健保的醫療給付支出幾乎年年以兩位數的百分比飆長。人口老化、醫療科技的快速發展、醫療資源 的浪費,以及醫療體系的市場化與商業化等等,都是醫療支出節節上升的結構性原因。誰該為醫療支出上漲負責?誰該為健保改革的結果買單?每每成為當前最為主要的爭議所在,各級政府、醫界與民眾之間的緊張態勢至今未解。

我們看到了醫療人員走上街頭,呼喊著更為合理的勞動環境與制度。「非營利」的醫療機構,每每遭受「營利化」的強烈質疑,醫院愈來愈大型化,財團醫院林立,醫院成了最主要的醫事人力的集中地,透過高度績效管控的勞動準則,醫療人員成為「販賣醫療」的勞動者。醫療市場的高度競爭,管理者透過更嚴苛的成本管控,重視個別性的生產效能,壓低工資與福利,拉高勞動的負荷,以維持期利潤和市場競爭力

 

這是一個健康照護轉型的時代。當西方醫療已經對大部分的急性病症獲得了相當程度的控制之後,我們面臨的是來自各種慢性疾病的挑戰,以及對於人類整體健康更為美好的提升與追尋。台灣的健康照護主要仍以急性醫療做為主要的服務輸送模式,而這種形態事實上在面對人口老化、慢性疾病的健康挑戰之際,往往無法提供高品質、低成本的照護。

醫療體系過度的專科化、大型化與市場化,讓這個問題更形雪上加霜。健康照護過度仰賴高科技的檢查,迷信高貴新穎的藥物,而更重要的醫病關係、健康促進等「全人照顧」的理念,在醫療變成商品、醫院變成百貨公司之後,只淪為醫院評鑑的點綴和口號。

台灣的社區健康照護體系在醫院大型化、集中化與營利化的趨勢下,面臨了空洞化的危機。基層照護機構經營愈來愈不易,無法回應民眾的就醫信心的問題,以及對高科技檢查日益高漲的需求,也沒有能力單獨創造新的照護模式。大型醫院擠滿了許多事實上在社區醫療當中能被更適切處理的民眾。

另一方面,目前台灣的健康照護,仍然是一個「重醫療、輕預防」的體系。公共衛生預算明顯不足,而原來在台灣各鄉鎮建置的衛生所,往往需要負荷成天應接不暇的繁瑣文書行政工作,無力更積極地聯繫起地方社區網絡,開展更主動的社區健康促進行動。社區健康照護體系的瓦解,讓我們在社區防疫、緊急醫療、慢性病管理以及兒童與高齡照護上,將會出現許多資源錯置的無效率問題,同時也無法提供適切而高品質的政策管理與健康照護。


 
當然,面對這些問題,當然有各種改革的行動。

以「健康消費者保護運動」為核心的醫療改革運動,往往將健康照護的提供者與使用者之間拉出一條戰鬥的虛擬線,試圖從消費性的醫病關係來理解健康照護的問題。因此,容易引起「反醫」的質疑,透過媒體的發言與倡議,始終無法獲得太多來自第一線健康照護工作者的支持,對話無從開展,所提出的解決方案往往製造更大的醫病不信任。

「二代健保」的改革,試圖從「費基」與「費率」的問題來解決健保財務的危機。然而,在立法院便宜行事、一夕翻盤的修法之後,我們看到了各種健康照護政策爭論的媒體歹戲再次上演,很快地又落進了政黨敵我對決的邏輯當中,全民健保費基的改革結果只做了一半。不僅有關服務輸送體系的改革闕如,更重要的是,民眾、健康照護工作者都仍然隔絕在這個審議的過程之外,無從理解、無從對話、無從學習。

最後,面對來自高齡化的壓力,政府啟動了「長期照護保險」的規劃。然而,長期照護人力的不足、市場化的長期照護服務提供、衛生與社會部門的多頭馬車,以及長期照護的高度財務負擔,不僅讓這項重要的社會政策仍然難產,更遭受了重蹈全民健保覆轍的質疑。



台灣的健康照護體系面臨的種種難題,究竟該怎麼辦?
 

其實,我們也還不知道。

我們是一群關心台灣健康照護體系發展的年輕人,包括第一線的健康照護工作者、學習者、社會學家、公衛學家、媒體工作者。我們不願只是埋怨、總是幹譙,也不甘心蒙住雙眼,選擇逃避。

所以我們聚首,一起學習、相互對話,也希望邀請更多的朋友,共同為台灣的健康照護體系,「重新找回公共性」。或許解決問題的答案就在其中。



「公共性」意味著三個層面的意義:

首先,健康照護體系需要回應公共的需求。
我們認為社區健康照護體系的瓦解,並不能回應當代健康需求的轉型問題。「公共化」的健康照護體系,以涵納預防、治療與照護的初級照護為核心,重建堅實的社區健康照護體系。

其次,健康照護體系需要公眾的民主參與。我們認為有關健康照護政策的爭議與改革,不該輕易地落入政黨對決的邏輯,而無法開展更進步合理的政策選項。「公共化」健康照護體系,透過創新的公民參與機制,讓民眾得以學習、對話,並建立更強大的社會連結。

最後,健康照護體系應該是公共所有、公共所承擔。我們認為健康照護體系無法透過營利化、市場化的機制而有效率地運作。「公共化」的健康照護,捍衛服務的公共性與非營利性,並在公民共同承擔的基礎上,維繫民眾照護資源運用的適切性。

《公醫時代》是我們的邀請函。給關心台灣健康照護體系的你/妳。

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