民主失能症啃食台灣醫療的前景(陳亮甫)

全民健康保險作為對於民眾的普及照護，確實協助重症疾患民眾紓解經濟負擔，其共享與分擔風險的精神值得嘉許，低廉醫療支出所創造出的高醫療品質，亦傲視經濟水平雷同的其他國家。然而這樣的榮景背後，隱蓋的是政府的過度撙節，加以醫院資方降低成本，共同交織成壓迫醫護勞動者的重重網羅。尤其坐大的醫院經營者或是大老也掌握有較為龐大的政治影響力，主導政策方向維護其既得利益，迫使醫事人力出走、護理人力闕漏，長遠而論並非就醫民眾之福。

部分醫師厭恨健保之餘，多半持有「坐觀健保崩毀」之犬儒擺爛心態，忽略了政策形成的龐大政治背景，自廢武功似地，放棄民主機制作為改善勞動條件的途徑。倘若議價的話語權掌握在無法體恤基層艱苦的醫院經營者或是專科醫學會手中，由下而上挑戰其代表性的團結運動自然有其必要；結合民眾就醫福祉、共同反對財團從醫療行為之中牟利，才有機會撼動僵固不變的既有結構。可惜的是，醫界多半自溺於針對醫改團體或公衛學者的攻訐，陶然在取暖式的話語，卻忽略整體社會勞動條件也未有起色，自然難以獲得民間認同，也無助於對政策制定者產生政治壓力。

就醫師的勞動待遇來說，理當協商出一套合理的給付機制：或許有一部份的固定薪制避免核刪的苛扣與惡性競爭的壓力，同時搭配一部份的論服務量計酬標準，鼓勵醫師更加盡心力執行醫療行為；對於不同的醫療行為或是科別，可以有不同的準則。但前提是基層聲音必須參與，並且願意花費心力進行政府、民間與醫界的多方民主說服。實際上民眾對於醫師的收入並不總是抱持「仇富」心態，多半也能夠體諒醫療人員的勞心勞力，肯認其需被賦予一定報酬。

健保的「總額」制度本意是制止過度的醫療行為，在台灣卻形成醫院彼此競爭、排擠中小型醫療院所的囚徒賽局，醫生遂被迫以「衝量」的方式維持其收入。面對這個困局，醫師唯有爭取《勞基法》納入保障，並且落實產業工會的談判聲量，以制衡醫院為提高營收的額外勞動要求，就此迫使總額底下的醫院進行協商，減少不必要的醫療服務量，則醫護勞動者亦不需自困於超量的負擔之下，勞動待遇方能有效獲得改善。

如果沒有健保，我們剩下的是什麼？這會是醫師在內的全民，必須共同去回答的一個申論題。健保飽受批評、醫護失去信心、健康照護萎縮，其實虎視眈眈的便是以醫療作為營利手段的財團機構，以及成本效益作為首要考量的商業保險。商業保險底下，醫療專業被更加嚴苛的核刪壓力摧毀，弱勢民眾連最基本的照護品質也大打折扣；醫療成為一門生意、醫療服務淪為全然的對價關係，迎面而來的會是更加頻繁的醫病糾紛，以及更加難以開展的醫病互信，上述情形在許多經濟水準更高的國家都屢見不鮮。放任健保毀壞，甚至是促其崩塌，難道這就是我們所期待的醫療前景？每況愈下的醫療體制，醫界更有必要站在產業民主的基礎上，嚴肅地回答這個當代社會的詰問。