[居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (下)：各種在宅醫療支援診所營運模式 (余尚儒)
1. 背景，在宅療養支援診所
日本目前有一萬三千多家在宅療養支援診所。提供365天24小時無間斷的居家式醫療照護支援。2014年，更發展出「機能強化型在宅療養支援診所/醫院」，強化型強調診所至少有三位以上醫師、多家診所組成醫療群提供在宅醫療服務、如果本身有病床更好。(圖1-1)
圖1-1，機能強化型在宅療養支援診所/醫院 示意圖
資料來源：日本厚生省
事實上，2000年長照保險(介護保險)開始給付居家護理甚至更早之前，日本醫師提供出診服務，就已經開始。2006年在宅醫療給付提高後，吸引更多開業醫師以及年輕醫師投入這種居家式照護。因此，從一般基層診所角度去看在宅醫療發展，必須先理解為何有醫師願意提供到宅往診服務。
日本和台灣一樣，醫療體系高度分化、專科化，日本開業醫師大多為專科醫師，實務上有「家庭責任醫師」(掛かりつけ医)，但沒有所謂「家庭醫學」的專科，很可能A患者的「家庭責任醫師」本身是內科醫師、或是腸胃科醫師，都有可能。例如福岡ニノ坂在宅療養支援診所，院長ニノ坂保喜醫師從事在宅醫療超過15年，今年獲得日本醫師會紅鬍子賞(社區醫療奉獻獎)，本身是外科出身，也在醫院急診室工作過，自己開業之後，發現醫院或診所不足以解決病人的需要，在病人要求之下，開始利用中午時間出診，隨在宅需求越來越高，出診的次數和時間越來越多。目前ニノ坂診所每月有200位在宅患者，院長和兒子夫妻，三位醫師一起照料，診所本身還保有門診，醫師會出診進行定期診察，看門診過程中，也會提供緊急往診服務。(圖1-2)
圖1-2，ニノ坂診所醫師往診示意圖
依照在宅療養支援診所運作狀況，可以分成三種診所：(A) 專門型、(B) 混合型、(C) 門診優先型。。以ニノ坂診所運作狀況，屬於(B) 混和型在宅療養支援診所，因為每位醫師每月平均照顧50~80位在宅患者，已經是在宅醫師的極限。有些診所不到每位醫師每月不到10位在宅患者，診所主要收入來自門診，屬於(C)
門診優先型在宅療養支援診所。也有診所醫師完全不看門診，100%的Home Doctor，屬於(A)
專門型在宅療養支援診所，例如，鹿兒島中野診所 (醫療法人中野會本身還有老人機構)，因此，每月有150位在宅患者，由兩位專職醫師，3位兼職醫師提供全天候照顧。(圖1-3)
圖1-3，醫療法人中野會診所 (HOME DOCTOR) 看板
2. 在宅療養診察內容和費用
前述醫療法人中野會本身還有老人機構，因此依照提供服務場所區分，可以分為自宅或機構(即長照機構)。此外，依照患者疾病程度，在宅醫療分為輕症和重症兩類，家訪次數、時間和診察內容會有差異。輕症無法自行就醫，但症狀穩定，每月應有2次醫師定期診療和居家護理訪視，重症患者在家需使用氧氣或人工呼吸器者，每月應有4次醫師定期診療和12次居家護理訪視。(圖2-1)
圖2-1，輕症和重症患者定義和診療內容
資料來源：佐藤智
編，2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療，第7集，頁124。
依照提供服務場所區分給付，輕症患者在自宅，給付830点(每点約10日圓)，在機構中，給付打三折，200点。重症患者也是一樣。此外，如果自宅患者，還有一項在宅醫學綜合管理費4300点/月，如果住在機構患者，則稱為入居設施時醫學綜合管理費3000点/月。另外，如果自宅患者，還有居家護理指示費300点/月，機構患者沒有這項。(圖2-2)
圖2-2，輕症患者給付內容
資料來源：佐藤智
編，2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療，第7集，頁124。
實際訪問患者時間，根據2006年對日本福岡在宅療養支援診所調查，輕症患者，交通時間10~20分鐘(以20分計)，停留患者家中10~30分鐘(以20分計)，整體而言，照顧一位輕症患者，一次需要約40分鐘。每位在宅醫師每日工時8小時來算，文書處理時間以一小時計，每位醫師一天可出診約7小時(420分鐘)，訪視10.5次。(圖2-3)
圖2-3，輕症患者給付內容
資料來源：佐藤智
編，2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療，第7集，頁126。
重症患者所需耗費時間相對輕症高。整體而言，照顧一位輕症患者，一次需要約60分鐘，交通時間不變，主要是停留患者家中加倍，以40分計。(圖2-4)
圖2-4，重症患者給付內容
資料來源：佐藤智
編，2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療，第7集，頁127。
此外，根據200年對開業醫調查，每位門診患者平均收入5620日圓，診所院長年薪2000萬日圓，都市護理師420萬日圓，職員300萬日圓，鄉村護理師348萬日圓，職員240萬日圓。考慮不同類型在宅療養支援診所，即
(A) 專門型，(B) 混合型，(C) 門診優先型。此外，患者住都市和鄉村，自宅或機構，皆有若干差異，以下分述。
都市 / 自宅 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況(假定醫師u一人每天出診10.5次)，診所收支平衡至少每月要有39位患者，考慮勞動品質和平均收入，每月以50人為佳，最大負荷每月70人為止。若所有患者都是重症狀況(假定醫師一人每天出診7次)，診所收支平衡至少每月要有32位患者，考慮勞動品質和收入，每月以35人為佳，每月39人收入沒增加多少，但醫護人員就要加班了。若所有患者輕症、重症各半狀況，診所收支平衡至少每月要有36位患者，考慮勞動品質和平均收入，每月以42人為佳，最大負荷每月50人為止。(圖2-5)
鄉村 / 自宅 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況，診所收支平衡至少每月要有32位患者，考慮勞動品質和平均收入，每月以40人為佳，最大負荷每月70人為止。(圖2-5)
都市 / 機構 / 專門型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況(假定醫師一人每天出診20次)，診所收支平衡至少每月要有79位患者，考慮勞動品質和平均收入，每月以96人為佳，最大負荷每月140人為止。(圖2-5)
都市 / 自宅 / 混合型在宅療養診所
若所有患者都是輕症狀況，診所收支平衡至少每天門診要有56位患者，每月居家要有26位患者；考慮勞動品質和平均收入，每天門診要有59位患者，每月居家要有32位患者為佳，最大負荷每天門診70位患者，每月居家50位患者為止。若所有患者都是重症狀況，診所收支平衡至少每天門診要有56位患者，每月居家要有21位患者；考慮勞動品質和平均收入，每天門診要有58位患者，每月居家要有26位患者為佳，最大負荷每天門診70位患者，每月居家35位患者為止。(圖2-5)
都市 / 自宅 / 門診優先型在宅療養診所
門診優先型診所，大多是醫師一人開業診所。診所收支平衡至少每天門診要有48位患者，考慮勞動品質和平均收入，每天門診55位患者，最大負荷每天門診70患者。(圖2-5)
圖2-5，不同類型在宅療養支援診所，
說明：左欄粗體由上而下分別 (A) 專門型、(B) 混合型、(C) 門診優先型。上方第一欄，收支平衡患者數、最佳收益患者數、最大負荷患者數、最大負荷相對最佳收益患者數，增加的勞動量。
資料來源：佐藤智
編，2008。在宅醫療型態分析。明日的在宅醫療，第7集，頁147。
因此，前述兩家診所，福岡ニノ坂在宅療養支援診所，屬於都市 / 自宅 / 混合型在宅療養診所，3位專職醫師照顧200位在宅患者，還有門診，可說達到最大負荷狀況。另一家中野診所，屬於都市 / 自宅 / 專門型在宅療養診所，2位專職醫師照顧150位在宅患者，也是達到最大負荷狀況。中野診所比較不一樣地方，中野會還有一處老人住宅的機構，屬於小規模多機能的機構。在宅療養支援診所除了上述運作狀況差異之外，經營型態也是大不相同，大致可分為：(A)
有附屬病床或機構在宅療養支援診所、(B) ㄧ位醫師在宅療養支援診所 、 (C) 非24小時支援在宅療養診所。以下一一介紹。
3. 有附屬病床或機構在宅療養支援診所 (千葉縣、苛原診所)
骨科醫師苛原実1994年千葉縣開業，原本打算以手術擅長的骨科專門診所，但是醫療保險制度不支持無法如願。一次偶然機會下，家屬要求苛原出診訪是一位跌倒高齡女性，患者是大腿骨頸部骨折，個案因為拒絕手術，家屬希望苛原醫師定期訪視，開啟了苛原診所在宅醫療工作。1996年，苛原醫師手上已經有80位在宅患者，患者後送是個問題，時常為了要先轉日間照顧，或是直接去住機構感到苦惱。長照保險開始之前，這樣的患者要去住機構非常困難，決定在診所旁邊自己興建有病床的設施，診所自己有病床的話，可以靈活運用。1997年千葉縣松戶市開設新的有附屬病床診所，起初有設置9床，一個人365天待命有困難，聘請第二位醫師輪流值班。患者越來越多，起初有9床增加到19床，幾乎都是滿床狀態。有附屬病床對於復健的追蹤很有幫助，但眼看許多夫妻互相照顧，無法正常生活，苛原醫師興起提供照顧的念頭，於是在興建老人租賃公寓。2001年老人租賃公寓「ユーカリヒルズ」（尤加利山丘）開始後，以失智症照護的團體家屋「金木犀」開始營運，共有8間單人房。日本的有附屬病床診所越來越少，2006年病床給付減少一成後，原本賠錢的住院部門，赤字的更嚴重。苛原診所每月住院赤字靠門診和居家收入來維持。(圖3-1)
圖3-1，有附屬病床診所
說明：住院部門赤字。
資料來源：佐藤智
編，2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療，第7集，頁265。
圖3-2，2007年苛原診所每月在宅醫療患者人數
說明：不同顏色代表收案、結案、死亡。
資料來源：佐藤智
編，2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療，第7集，頁269。
圖3-3，2007年苛原診所每月在宅醫療患者訪視人次和時間
說明：不同顏色代表深夜、平日下班後、假日、上班時間內。
資料來源：佐藤智
編，2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療，第7集，頁269。
根據苛原診所2007年統計，在宅醫療患者人數250~300人之間 (圖3-2)。每月定期訪視500~600人次，定期訪視加上緊急往診600~630人次之間，平均每月緊急往診50人次左右，時間來看，大多數緊急往診在上班時間內，其次是假日，再來是平日下班後和深夜。(圖3-3)
苛原醫師認為一位醫師365天24小時待命太過困難，在宅醫療需要多位醫師輪值，假日不同診所間輪值，會是比較好的方式。(圖3-4) 話雖如此，日本還是有許多診所只有一位醫師，他們如何進行在宅醫療呢？
圖3-4，2007年苛原診所輪班表。
說明：禮拜日由不同診所間輪值。
資料來源：佐藤智
編，2008。有附屬病床或高齡住宅診所。明日的在宅醫療，第7集，頁267。
2.一位醫師在宅療養支援診所 (宇都宮市、雲雀Hibari診所)
圖4-1，雲雀診所概要。
資料來源：佐藤智
編，2008。一位醫師在宅療養支援診所，第7集，頁208。
小兒科醫師高橋昭彥，投入在宅醫療的原點，是在滋賀縣朽木村診療所任職時候，擔任村民家庭醫師出診，在宅醫療可說是家庭照護的延長，爾後又在宇都宮市內醫院，擔任在宅醫療專任醫師，2002年自己開業當老闆之後，自然延續在宅醫療和門診混合的方式行醫。然而，一人診所非常辛苦，家人體諒之外，有喜歡和患者溝通特質，體力好不怕麻煩，如何形塑照護網路，團隊合作更為重要。(圖4-1)
圖4-2，雲雀診所臨終照護個案。
說明：第一列癌症末期，第二列非癌症末期。
資料來源：佐藤智
編，2008。一位醫師在宅療養支援診所，第7集，頁214。
高橋醫師2002年在宇都宮市內開業後，便成立24小時居家護理所，在宅患者First Call 首先由居家護理師出訪。診所內外電子情報交流，增進效率。此外，不分年齡，不挑選個案，從小兒到ALS呼吸器依賴，只要患者要求都接，盡力做到臨終照護（看取mitori）。(圖3-2)
2006年診所要保有在宅療養支援診所位置，需要確保24小時可以出診，高橋醫師出差時候，有代班的醫師（連攜醫）可以支援。此外，患者家屬醫師看起來好累，加上一面駕駛又接家屬來電危險，為人身安全起見，自2008年開始，定期訪視有專責司機開車。2002年雲雀診所開業，在宅患者只有8位，2003年達到39人，維持35人上下(圖4-3)，其中臨終照護患者2002年到2008年共35人。(圖4-2)
雲雀診所收入不算多，年收入4958萬，來自長照保險211萬，其中居家收入2693萬，共占總收入58.6%，門診收入占總收入2054萬41.4%。(圖4-4)
圖4-3，雲雀診所在宅個案人數。
說明：2002年到2008年每年不超過40人。
資料來源：佐藤智
編，2008。一位醫師在宅療養支援診所，第7集，頁213。
圖4-4，雲雀診所收入比率。
說明：年收入4958萬，其中居家收入58.6%，門診收入41.4%。
資料來源：佐藤智
編，2008。一位醫師在宅療養支援診所，第7集，頁218。
5. 非24小時支援在宅療養診所（琦玉縣，內の一診所）
最接近目前台灣狀況的，非24小時支援在宅療養診所。診所本身有提供在宅醫療但是沒有365天24小時待命出診的機制。1990年開業山內常男醫師，就是典型的例子。有24年歷史的琦玉縣內の一診所，位於三鄉市，東京附近戰後團塊世代居住地區，腹地人口約3萬4000人，目前診所運作時間分配：內科9.5單位、夜診1單位、其他專科之外，居家出診（訪問診療）4單位。內の一診所在宅醫療，定期訪視時間以外，提供緊急往診有困難，然而遇到臨終照護需求時候，請門診患者稍等，前往處理。如果緊急往診需要，家屬無法等候，建議患者直接去急診室。
圖5-1，內の一診所在宅患者人數。
資料來源：佐藤智
編，2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所，第7集，頁230。
圖5-2，內の一診所在宅死與病院死人數。
資料來源：佐藤智
編，2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所，第7集，頁237。
2005年20%收入來自在宅醫療。2006年給付修改，提高部分負擔後，患者有減少趨勢，每月56~68人上下。(圖5-1) 2004年到06年，在宅死的患者每年21~19人，有做到臨終照護約三分之一。在醫院死和在宅死比例相當。(圖5-2)
在宅死患者接受居家時間，從最短2天到最長597天，平均4個月左右。
圖5-3，內の一診所收入比例。
資料來源：佐藤智
編，2008。有在宅醫療服務的非在宅療養支援診所，第7集，頁230。
山內常男醫師診所未加入在宅療養支援診所理由，主要是「性格」問題。24小時待命需要與其他醫師合作，或是要找代班醫師，擔心其他醫師對自己老患者不了解，山內醫師往往自己還是要出診，加上其他文書工作，365天待命身體無法負荷，所以選擇不參加24小時的宅療養支援診所。不參加在宅療養支援診所收入當然會減少，喜歡社區醫學的山內醫師，則選擇全力發展預防保健活動（類似台灣成人健檢和國健署的篩檢專案）來平衡收支。(圖5-3)
山內醫師說開始居家工作後，大開眼界，認為透過在宅醫療，許多門診或住院無法解決問題，變成可以被處理，對社區的認識，也超過原本的限制。對於喜歡社區醫學的他來說，是很大的動力。選擇在宅醫療但沒有提供24小時在宅療養，似乎這也是一種選擇。
6. 台灣的在宅醫療支援診所願景
台灣目前幾乎沒有提供醫師居家訪視的診所，大多數診所收入來自門診，少部分來自預防保健活動，成人健檢和國健署的篩檢專案，還有戒菸門診。醫師居家訪視來自大型醫院配合居家護理，或是安寧病房外展的安寧居家療護，社區安寧計畫今年剛上路，但目前普及率還是非常低。
基層醫師從新回歸出診，筆者認為有幾個意義，(1) 緊急往診避免不必要住院(2) 定期訪視對慢性病監測和預防併發症
(3) 提高對社區的認識 (4) 增進醫病關係，提高社區內臨終照護可能 (5) 醫師個人對醫療工作的自我實現。以上五點，需要相對應的經濟支援，保險制度的配合，法規的鬆綁才能達成。
此外，筆者在淺談日本在宅醫療(上) (中)兩文內提到，國家財政支持、法規配套外，尚需不同專業團體支持，地方醫師公會支持，更重要的是，需要強調以在宅醫療為專業的團體，結合性質相近的老年醫學會、家庭醫學會、長照專業協會等組織，來推動各種在宅照護的Know-How。
台版在宅醫療支援診所，非一蹴可幾，初期可考慮運用現有社區醫療群(大多ㄧ人醫師診所)搭配獨立型居家護理所。地方政府成立在宅轉介單位協助，學習長崎Dr.
NET模式，地區醫院支持後送和會診，白天各診所各自出診，夜間和假日則由社區醫療群各診所協調假日值班。在宅藥物管理上，如果距離不遠，居家護理所護士，各診所或合作藥局，統一配送即可。營養師部分，由地方政府成立營養師支援中心，類似長崎Dr.
NET作法。
實務上，預期推動在宅醫療，會遇到比較大的問題，應該是末期病人安寧照護。由於基層醫師安寧療護實務上差距比較大，筆者建議，初期由大醫院安寧居家療護和基層醫師共同照顧居家末期患者，提升基層醫師和獨立型居家護理所護士安寧療護的能力。此外，在宅醫療對象以高齡者為多，照護品質需要老年醫學科醫師介入，開辦初期課堂教育訓練之外，最好每月由地區醫院或醫學中心派遣老年醫學科醫師，輪流去社區內和基層醫師共同出診，彼此教學相長，提升照護品質。換言之，在宅醫療從業者和有志之士，若能成立ㄧ專業團體更為重要。專業團體目的在對內進行教育訓練，培養更多社區人才，同時對外舉辦市民講座，提升國人對在宅醫療認識。發展居家式醫療照護，是未來台灣長期照護不可或缺的一塊，如何讓基層醫療、社區診所、家庭醫師參與進來，考驗台灣社會的智慧。
