留不住的醫師?掩耳盜鈴的公費醫學生政策(盧敬文)

by - 星期二, 11月 10, 2015



(圖為作者自攝)

衛福部於十一月五日公告,明年起恢復停招七年的公費醫學生,目的是補足偏遠地區的醫師人力。[1]由於公費醫師在服務年限結束後,續留率相當低,前衛生署於七年前停辦。但顯然衛福部並沒有學到教訓,不思問題根源,只在懲罰規則上花心思。偏鄉醫療人力的問題可從二方面討論之,一是公費醫師面對的執業環境資源不足,另外病人亦容易被轉至區域以上層級的醫療院所,二者都會增加偏鄉醫師出走的機會。本文舉恆春半島的醫療為例說明。

留不住的醫師?

20122013年間,一位公費的男性小兒科李醫師(化名)調到恆春旅遊醫院服務,讓十幾年來沒有小兒科醫師的醫院能支援牡丹鄉衛生所IDS的小兒科門診。由於衛生所每週都有固定預防注射的時段,李醫師的支援相當重要,嬰幼兒預防接種的常規需經小兒科醫師評估後,由護理人員施打。李醫師在恆春服務期間,每週二早上都固定到牡丹支援,且為看診人次最高的專科門診。但雖是難得的小兒科醫師,在旅遊醫院的門診量卻不多。由於公費醫師來來去去,加上基督教醫院早、中、晚都有小兒科門診,居民多選擇恆基或到外鄉鎮看診。在服務年限期滿後,李醫師仍前往高雄的私人診所,他說:

年輕醫師都有家庭有小孩,你要待在這邊考量點很多,你不太可能會一直待這邊,你光考慮家庭生活還有小孩的教育,大概國小之後大家都會往比較市區跑……。(2014/5/1訪談)

李醫師離開後,改由屏東醫院小兒科高主任(化名)協助預防注射。她每週二早上自行開車從屏東南下到牡丹,下午則到旅遊醫院兼看門診。

雖然醫師支援IDS門診有額外補貼,但支援科別隨醫師的流動而改變,不確定性仍高。穩定的醫護人力是地區醫院持續經營的關鍵,但公費生卻只能短暫停留二、三年。2014年,旅遊醫院全院有1415位醫師,僅有3位是院內專任醫師,分別為家醫科、外科和風濕免疫科。由於專科人力不穩定,沒有醫師負起長期經營一個科的責任,醫院需冒著專科醫師離職的風險,將資本投入添購儀器設備。如腸胃內科添購上消化道內視鏡後,就必須期待公費生或高醫能持續支援腸胃內科醫師,若沒有專業人力導致財產閒置,可能遭審計單位究責。

公費生制度也是一種懲罰。早期高醫、北醫培育山地離島醫事人員亦強調要回到地方服務,但目前公費制度設計沒有經濟誘因,亦無學術資源支持,前旅遊醫院院長說:

我們要讓人家留的長久,我們要給這個來這邊服務七年的醫師什麼?七年後,他可以升官嗎?可以發財嗎?可以有學術地位嗎?可以回到醫學中心去嗎?……在地化?那我就回到衛生所去,哪裡出缺我就跑(去),因為衛生所薪水比較高……。(2015/1/17訪談)

雖然偏鄉醫師的升遷前景不明,公部門和教會醫院卻仍強調犧牲奉獻,為偏鄉服務的精神,類似敘事在「醫療奉獻獎」的醫護傳記中屢見不鮮。但誰該為偏鄉醫療奉獻,誰又該升官或取得學術地位,並非理所當然。當偏鄉醫事人員面對與都會區類似或更差的勞動條件時,容易選擇生活機能較好,且有助於家庭生活的執業地點。偏遠地區醫療沒有市場誘因,若無政策積極介入,結果就是醫療生態長年荒蕪,前院長說:

你既然評估過這邊是會賠錢的,那政府就要(台語)「撿起來」做啊,那政府就要投資啊。(2015/1/17訪談)

旅遊醫院擴充急診和復健部門,承辦牡丹鄉IDS和長照據點計畫,以提升醫療服務量,短期內可能不敷成本,但長期看來能增加半島四鄉鎮居民對旅遊醫院的信任,並藉由和衛生所合作,增加轉診的人次。但若自負盈虧的市場邏輯沒有改變,政府又不願投資,不論如何強制醫師服務,偏鄉都留不住出走的醫護人力。

留不住的病人

現今醫學教育使醫師習於技術密集的場域,醫學生實習過程多在醫學中心,住院醫師訓練也必須在評鑑合格的教學醫院進行,因此非教學地區醫院,就不會有住院醫師的人力資源。以高屏地區為例,2010年至2014年間「醫師及醫事人員類教學醫院評鑑合格」的19間醫院中,僅有4間教學醫院屬於地區醫院的層級,[2]其餘15間教學醫院中有3間為醫學中心,[3]12間則為區域醫院層級。[4]醫師主要於區域醫院層級以上的機構完成專科訓練,具備專科醫師證書,進入就業市場後,才能至地區醫院或基層診所執業。

但自醫學中心層級以降,至地區醫院甚至是衛生所,在醫療儀器的等級上有相當落差。當從恆春半島一路往北後送病人時,沿途會經過枋寮醫院和東港的二間主要醫院,而高醫則是高雄市區三家最終責任醫院之一。我以廣泛用於影像診斷的電腦斷層攝影(CTcomputed tomography)儀器為例,考察從恆春到高雄沿途每家醫院在設備上的差異(見下表)。

高屏五間醫院與牡丹鄉衛生所購置電腦斷層之情形

所在地
醫院
層級
病床數
CT
最高階或最新購置之CT廠牌及型號
購置日期
註解
 















高雄市
財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院
醫學中心教學醫院
1519
5
SIEMENS
Definition Flash
2011/7/12
雙管球雙能源
2x128切)
屏東縣
東港鎮
安泰醫療社團法人安泰醫院
區域教學醫院
621
2
GE
Lightspeed VCT
2009/5/11
128
輔英科技大學附設醫院
區域教學醫院
330
1
PHILIPS
BRILLIANCE CT
2008/8/1
64
枋寮鄉
枋寮醫療社團法人枋寮醫院
地區
醫院
178
1
GE
OPTIMA CT660
2011/7/18
64
恆春鎮
衛生福利部恆春旅遊醫院
地區
醫院
67
1
PHILIPS
Brilliance
2006/12/22
16
牡丹鄉
牡丹鄉衛生所
一般
診所
0
0

亦無X光機
資料來源:作者自行整理自三家醫院網站之病床公開資訊。[5]

從表中看出醫學中心和區域醫院購置較多且技術較先進(以切數[6]多寡為指標)的CT。而從高雄市一路往南到恆春,每家醫院所擁有的CT數量遞減,且使用年數也相對較久。因此一位醫師若是到基層服務,就可能遭遇老舊且技術落後的CT;但醫師在教學醫院受訓的經驗,內化的診斷技藝卻建立在技術層級較高的儀器上,在基層服務,無法依照以往所學、熟悉的方式進行診療。這即為醫學中心支援的醫師容易將病人後送,而不願讓病人「在地就醫」的原因,前院長說:

你讓這些人(指支援醫師)來這邊做的時候,他永遠都只有看16CT,這些醫生在這裡怎麼會有成就感,他被訓練的時候,是要看MRI(磁振造影)去診斷中風的,……有放射科醫師幫他打報告,然後又告訴他是哪裡有問題,那你現在叫他來這個地方看16CT,他怎麼會放心。(2015/1/17訪談)

由於設備落差,致使年輕醫師無法適應缺乏精細分工的偏鄉醫療。醫師依賴完整的儀器與檢查,認為病人若到高雄等都會區,可以獲得更好的服務年輕醫師從教學醫院的訓練經驗,學習什麼是「好」的醫療常規作法,但隨著時代變遷,醫療品質的規範也在改變。改善設備或建構新標準的過程中,常需要新一批資本的投入。而偏鄉正是資本不願投資的區域,所以越是遠離醫學中心的地方,其醫療設備也就越難更新,其醫護人力配置可能也都不符最新的標準。

根本的問題在於什麼是「好」的醫療服務?當判斷好壞與否,是以醫學中心或教學醫院為準,恆春半島與高雄的落差,就不僅是二小時的車程,而是醫師診斷技藝背後的價值觀,和醫療機構的物質基礎之間的落差。並非醫師在恆春無法診治病人,而是訓練經驗讓醫師認為病人在此就醫是「不好」的,依賴完善的設備使醫師不願將就於偏鄉為病人治療。至半島支援的醫師可能認為居民在衛生所接受的醫療品質較差,不願開藥或是開X光檢查單。勉強將病人留在偏鄉治療,反而會被醫學中心的醫護人員認為對居民是不公平的。

因為偏鄉醫療品質不佳,所以居民一定要離開熟悉的環境,長途轉診至醫學中心就醫嗎?如果我們不釐清什麼是「好」的醫療服務的概念,就會陷於不斷提升偏鄉醫療品質卻徒勞無功的泥沼中。偏鄉永遠都不會擁有最高標準的醫療品質,因為醫學中心不可能設立於此,即使政府補助添購醫療器材,也無法在與醫學中心之間的軍備競賽中獲勝。

小結

捲土重來的公費醫學生政策,忽視城鄉資源落差,未考慮公費醫師的生涯發展、家庭生活。只一味要求服務熱忱,亦未納入文化敏感度的訓練精神;[7]不計入專科訓練期間、變相延長服務年限,並執著於懲罰機制,提高違約金到十倍之多。[8]衛福部便宜行事,先求有醫師就好,不思長久之計,可預期的是五年過後偏鄉醫療仍是一場空。



(作者為醫師、清大社會所碩士生)




[1] http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20151105/36882211/
[2] 分別為高雄市的衛生福利部旗山醫院、財團法人天主教聖功醫院和健仁醫院,還有屏東縣的高雄榮民總醫院屏東分院;高雄榮民總醫院屏東分院僅為非醫師之醫事人員類教學醫院。
[3] 分別為財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄榮民總醫院、長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院。
[4] 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會,2014,衛生福利部99-102年度新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑(含精神科)合格名單。http://www.tjcha.org.tw/hafee/list.aspx,取用日期:201552日。
衛生福利部醫事司,2015100103年度醫院評鑑及教學醫院評鑑合格名單。http://www.mohw.gov.tw/cht/DOMA/DM1_P.aspx?f_list_no=608&fod_list_no=897&doc_no=48171,取用日期:201552日。
[5] 衛生福利部中央健康保險署,2015b,電腦斷層造影(CT)之數量、廠牌、機型、出廠日期、院所購入日期、使用年限。http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1023&WD_ID=1089&webdata_id=4676,取用日期:201551日。
[6] 「切」的數量代表每進行一次掃描能重組幾張影像。
[7] http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/3461
[8] http://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/1498342

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