新總統，汝咁有聽見基層醫院欸心聲（公醫時代）

       去年底，南投縣醫師公會群起號召，要求健保署改革對基層醫療院所的給付，否則醞釀今年六月退出全民健保體系，其訴求先後獲得全國醫師會聯合會、彰化縣醫師公會響應，主要訴求為：加重醫學中心部分負擔、取消健保署對醫學中心DRG給付的加成、取消浮動點數，以及落實分級醫療。

定位不明的基層醫院

       地區醫院和基層診所在現今體制下的確遭遇不少困境。在市場化和零轉診的制度下，醫學中心和區域醫院一手緊握住院和門診兩大收入，在民國100年，兩者的健保門診申報點數已雙雙超越住院申報點數，反倒成了「門診為主、住院為輔」的怪現象，（註一）地區醫院和基層診所的門診申報費用比例則逐年下降，在102年，基層診所僅佔43%。在健保機構家數上，也唯有地區醫院數量持續減少、十年內從437家掉到370家，整整15%。當中，有的發展成特殊專科醫院而能屹立不搖，但更多的是轉型成診所、發展成醫學中心、或者面臨被併吞成分院或倒閉的命運。

       究其因，現今體系中基層醫院定位不明實是重要關鍵。對於醫院的想像，綜合各科又有好品質的大醫院往往是民眾心之所向，成立醫學中心，也常是非都會區地方首長的選舉支票。而多數基層醫院對主治醫師採取低底薪、高分紅制度，也常需面臨夜間值班的負荷，使得醫療人員召募更形困難，加以制度給付下醫院入不敷出、民眾不經轉診就能自由往大醫院就醫，在在是不利因素。

基層醫院好、「偏鄉醫療」就會足夠嗎？

    這次記者會，我們看到的是社區醫院與診所代表同台、訴求健保財政資源應重分配、減少醫學中心比例，並且隱含「基層醫院診所倒，偏鄉醫療沒人救」的想法，然而這樣的論述大有問題。在不分公私立醫院皆自負盈虧的醫療服務體系中，收益依舊是醫院極大的壓力（或動力），我們可看到醫學中心與醫療資源越來越在都會區集中，偏鄉的急重症資源卻越形減少，地區醫院是在這套「自由市場化、商品化」遊戲中的輸家，但即使讓現存的地區醫院給付提高、可以生存，也不見得能適切回應非都會區的民眾需求。例如在恆春，旅遊醫院、南門醫院、恆春基督教醫院三足鼎立，在競爭關係下，各項人力資源本已捉襟見肘卻又互有挖角情事、缺乏整合，造成「三個和尚沒水喝」的窘境。

      

偏鄉醫療/地區醫院的出路：兩個方向

       回到地區醫院的困境上，我認為南投縣醫師公會的訴求有其合理性，然而不應該只有「更多給付」的單方面要求，地區醫院必須建立自己在醫療體系中的定位。在快速老化的台灣，越來越多多重疾病、失能的長輩需要的不是專科化醫療，而是連續性和整合性的醫療照護。要維持醫療的連續性、以及解決醫學中心急診擁塞的狀況，十分需要地區醫院作為基層診所的第一線後盾，並建立與診所─地區/區域醫院─醫學中心的合作系統，當中扮演重要的樞紐角色。若資源不足以維持基本的急重症服務，兩三間地區醫院的橫向連結、互相支援也應是可行之道。第二，醫療人員勞動薪資條件的改善是關鍵議題，保障合理的工時和薪資、給予適當的訓練和升遷管道，才能留住更多的醫療人員。最後，全民健康保險法第44條載明：為促進預防醫學、落實轉診制度……應採論人計酬為實施原則。在吶喊分級轉診醫療的口號時，基層醫師更應參與更多論人計酬的制度改革與計畫擬定，才能真正實踐轉診制度。

       另一方面，我們該思考的，還是在現今商品化的醫療體系中，我們該如何保障偏鄉住民有基本足夠的醫療服務。以往喊出的口號，是有錢賺的地方交由市場競爭、沒錢賺的由政府做殘補式的資源提供善後，然而目前公立醫院也面臨自負盈虧的壓力、行為跟私立醫院差距甚微。我們需要一個更公共化的醫療體系，從全台灣的角度重新思考醫療資源的配置，在需要的偏鄉建立醫療院所、並且做醫療次區域的整體資源規劃，才能降低城鄉資源的不均等，以及其他商品化體系的醫療問題。

圖片來源：Cheng Yu Lan@flickr