小英長照願景中,還沒有說完的難題─論二十一世紀的棄老傳說

by - 星期一, 5月 30, 2016

許多淵遠流長的文明都有棄老習俗,其概梗大概是這樣的:在自然面前人類必須低頭,為了確保足夠資源繁衍社會(下一代),老年人到了一定歲數就必須由晚輩背負至深山荒野(山神面前),任其自然死亡。當然,身處於二十一世紀現代社會的我們,已經不太可能再接受這種「長期照顧模式」,我們有了許多新科技、新技術可以大幅提升環境負載力,我們有了現代行政官僚、稅收、以及重分配的社會政策,我們甚至有了來自異邦的充沛廉價勞動力。我們失能的長輩可以在家中安享晚年,在兒孫環繞中安詳的離世,這是一幅現代的美麗風景。果真如此嗎?

圖、『姥捨月』
(月岡芳年『月百姿』;來源維基百科

印尼政府計畫逐步減少勞力輸出 台灣該如何應對?

日前印尼政府表示將於20172019年間逐步減少該國非技術勞動力輸出,此政策轉向將對台灣長期照護系統造成深遠影響。簡言之,目前台灣社會的長照需求大量倚賴約22萬名外籍移工提供服務,其中近八成來自印尼(請參看表一,2015年來自印尼女性移工人數18萬多人,其中只有極小量不是服務於失能者看護部門)。試想,假若2019年印尼政府果真達成政策目標,完全停止非技術勞動力輸出,這巨大的服務需求缺口,將由哪個部門來填補?更遑論現在至2019年間新增長的需求量,以及「外籍看護工屬於全天候工作與待命狀態,工時長、薪資相對低,對雇主來說當然好用」的服務使用習慣和期待。

截至今年總統大選前,有兩個主要方案備受討論,但也都著重於財源籌措,而對怎麼提供長照服務少有著墨。其一為中國國民黨執政的政府規劃多年的「長期照顧保險」制度,希冀藉由複製全民健康保險的成功模式籌措公共財源、打造長照系統,其規劃的第一部分《長期照顧服務法》已於2015年五月完成立法,主要模仿「醫療法」規範長照機構、人員設置等架構性事宜,並設立「長照基金」作為基礎服務、研究發展用途。第二部分,即確立主要財源的《長期照顧保險法(草案)》於今年總統大選前本已接近審議完成階段,不過因選後政黨輪替且新政黨政策方向相當不同而暫延至今。第二個方案,即是由蔡總統於選前提出的「擴大指定用途稅」以籌措公共財源、支應長照服務需求,在現有基礎上繼續擴大補助式的照顧計畫,推動「新建構長期照顧體系十年計畫」(簡稱長照十年2.0版),並發展以社區為基礎的健康照護團隊(community-based health care team)。

表一、在台女性外籍移工歷年人數及國籍分布
藍線為印尼,綠線為菲律賓,紫線為泰國,淺藍線為越南(資料來源:勞動部網站,由公醫時代整理製表)。

然而,無論是哪個方案,都沒有真正回答照護人力需求的缺口要如何解決。放眼國外,如同台灣一樣大量倚賴外籍移工看護的國家,可能只有以色列。西歐國家雖然也已外籍移工減低照護壓力,但是除了十分富有的家庭,少有一對一的照護服務,頂多是一天四次的家訪照顧模式。究竟現在對於外籍移工所提供服務的龐大依賴,是否要逐步減少?減少的服務需求缺口能夠由誰來替補?又不論是否減少,在緩衝期要如何整合進入未來的長照系統?眼下印尼政府放出的減少勞動力輸出風聲,更顯此議題的重要性及迫切性。


為了讓失能者安然面對失能人生 我們願意付出多少社會資源?
當然,我們可以將長照需求繼續視為私領域的事務,將提供長照服務視為個人和家庭責任。現在依賴22萬外籍移工看護所提供的服務,其財源主要皆為私部門,公共財源相比之下在整體長照服務系統中,顯得十分微小。為什麼需要由政府來負責未來的長照需求呢?那些現在、未來請得起外籍看護的家庭,自有辦法找到出路;至於那些未來請不起外籍看護、也找不到出路的家庭,我們就修改《民法》廢除親屬間的扶養義務、修改《刑法》廢除加工自殺罪、修改《安寧緩和醫療條例》增訂安樂死相關規定,經過一定時間,棄老的習俗或許又會以新的面貌再度形成。就像棄老習俗所教導的,比起現代社會長者本人長年忍受失能的痛苦,照顧親屬因孤立無援而工作、生活、和照護多頭燒,身心俱疲至極限,最後在崩潰中殺死至親,古老文明的棄老智慧,說不定更符合人性「尊嚴」(事實上,棄老習俗相當符合當前盛行的疾病壓縮論,從失能到死亡之間時間極為短暫。)

但是對大多數現在、未來需要照顧的台灣人而言,這並不是最好的解答。我們需要有總體規畫的人力體系,提供大部分人負擔得起的長照服務,就必須自問:我們願意為了讓失能者安然面對失能人生付出多少社會資源?在一端是安然、有尊嚴的死亡、一端是被動、無奈、不得已的棄老習俗,在這光譜中,我們又要讓彼此擁有何種程度的基本保障和尊嚴?我們必須將長照需求視為「公共」議題,我們必須賦予彼此照顧失能者的義務,在有錢人和貧窮人之間、在資產階級和無產階級之間、在失能者和非失能者之間、在老中青世代之間。而為了承擔這份義務,我們之中必須要有人預備好做出個人利益的犧牲,以去填補十七萬印尼外籍看護留下的照顧服務缺口,去支撐未來只增不減的照顧服務需求。這不是道德勸說而已,而是社會對於長照部門的巨大承諾以及運用有限資源做出的巨大投資。

棄老並不只是古老文明的傳說,二十一世紀的今日,棄老(或是更為缺乏尊嚴)的情節依舊每日上演,至於這是習俗或是悲劇?就看我們選擇的價值為何,以及我們願意為這選擇付出多大的承諾。

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