舊瓶新酒:全民健保的僑外中生納保政策

by - 星期二, 11月 01, 2016


前情提要

日前蔡英文政府對爭議已久的僑、外、中生是否納入全民健保,做出明確政策決定,後續尚需經過《全民健康保險法》修法程序。先看新制對於不同族群造成的改變:
1.    外國籍學生及僑生:還是健保法第所稱第六類被保險人,但從政府補助40%、自付60%保費(749/月)變為自付100%1249/月)。一年增加6000元保費負擔。
2.    中國籍學生(或稱陸生):從自購商業保險、未納入健保變為健保第六類被保險人,並自付100%保費(1249/月)。一年增加14988元保費負擔(扣除商業保險保費後額數應該再少一些)。

對於此新制,總統府方面釋出理由有二。其一為保障僑外中生醫療人權,故將其納入全民健保。其二,又因政府資源有限,須優先分配與國人,故要求僑外中生必須完全自付100%第六類被保險人的保費,依現行費率是1249/月。從以上二理由來判斷,透過此新制,蔡英文政府明確將「僑外中生」皆視為「外國人」,而僑外中生之間也有了一致對待。這是納保政策上值得肯定的小突破,因為過去長久以來對中生和外生僑生的待遇不同,始終是歧視爭議的來源之一。但除此之外,似乎還有許多爭議、不滿和委屈。

主要爭議

底下我歸納出四種主要的反對理由,並討論各個理由的合理性和可能方向。沒有直接相關的面向,例如有沒有與《臺灣地區與大陸地區人民關係條例》中有關中國學生「居留」或「停留」身分的通盤檢討,或新制是否為蔡政府對中國釋出的善意之類,不在此討論。

1. 強迫僑外中生納保,由於普遍而言他們都很健康,整體算起來他們每年的平均實際醫療費用,會低於他們繳納的總保費,故這是一種以人權為名的壓迫

首先,保費收取結果是否高於或低於某族群的實際醫療費用期望值,對於納保政策而言無關緊要。反對理由1當中,反對者可能認為僑外中生和本籍人士之間,並沒有連帶感存在,故保費高於實際醫療費用期望值,這種相當於僑外中生在倒貼健保基金的結果,是台灣人在壓迫剝削僑外中生。這是個可能的爭論,而且是對於僑外中生在社會健康保險制度中角色徹底的否定。不過依這個邏輯,這類反對者應該會主張僑外中生從頭到尾就都不應該納入健保,反正他們只要自己到醫療市場或醫療保險市場上去尋找,就可以得到他們需要的服務。反對者第二個主張,可能是要求台灣政府幫助僑外中生另外成立一個公共健康保險基金,訂定他們自已的保費費率和給付的服務,不過這前提是僑外中生之間有某種連帶感存在,不然還是會遇到保費高於實際醫療費用期望值而造成壓迫的問題。

其實回頭想想,若只看本國籍被保險人之間,保費高於實際醫療費用期望值是很自然的事情,因為參與社會保險,就是透過國家強制力量收取不同經濟能力、健康狀況、年齡、階級的保費,然後依照醫療需要重新分配至所有被保險人身上。為什麼國家可以做這件事情?因為我們通常直接假設本國人之間基於種種理由,大致都認同我們彼此在醫療需要上互相負有某種義務,學理上通常簡稱為我們有連帶感(solidarity),這是重分配政策的正當性來源。而參與其中的那些比較健康、比較少醫療需求的族群,自然就是用自己的保費補貼那些有較高醫療需求的人。理論上而言,這是基於連帶感的風險分攤和社會互助,不是壓迫。反之,如果新制確實強迫了沒有共享連帶感的僑外中生與本籍人士共同分攤財務風險,這無異於政府宣示帶頭搶劫僑外中生。所以新制可以為健保基金帶來1.35收入云云,都是模糊焦點的論述,就像我們也不會去說,台灣的大學生納保,可以幫健保賺多少錢。辦社會保險的目的從來就不是賺錢。

2. 強迫僑外中生納保,卻要求他們自付100%的第六類被保險人保費,與本國籍第六類被保險人只需自付60%30%0%相比(參表一),顯然不公平,是一種歧視

其次,反對理由2認為要求僑外中生自付100%是歧視。這可以分為兩部分來討論。第一部分,為什麼這個差異對待是歧視?差異對待在有合理理由的支持下,並不見得構成歧視。此次新制中,總統府給出的理由是因為政府資源有限,必須先投注於本國人身上,若反對者對此理由還是感到不滿,可能必須爭論,「為什麼在健保保費補助上,政府不可以依照本國、非本國籍作為公共資源差異分配的依據?」當然,回過頭來看,新制可以節省多少政府補助款,這個節省的額數是否在公共資源上有實際意義?據報導在台中國學生人數約九千人,政府若不補助40%保費,每人每月差500元,一年差6000元,經過四則運算,所有中生一年差5400萬元。主張公共資源有限者,可能必須論證,這5400萬元對於當前公務預算來說是筆龐大的金額。

第二部分,可以來檢視健保一至六類被保險人之間本身的自付比例、政府補助比例差異(請參表一)。細心者可以發現,現在的差異其實是過去各職業別社會保險的遺緒,加上不同時間點因為不同原因而進行的各種配套和權宜之計所形成(例如,誰會被歸在第六類?自付%又是多少?)。換言之,健保被保險人分類和自付比例一直以來就有很大的問題─甚至是不義。在二代健保修法時,本來就有打算要廢除現行分類,改為以所得稅為計收保費的費基,所有人不分類別比例都相同,但那已經是過往雲煙。總之,要檢討歧視,恐怕現行一至六類的分類問題,比僑外中生的問題還要大。這不是說因此我們就說僑外中生的自付100%是正義的,而是檢討歧視不可能只檢討這小塊,必須像肉粽一樣整串拉起來。有關保費自付比例,可參考〈下一個二十年?全民健保的改革與永續〉

表一、一至六類被保險人保費負擔比例(資料來源:健保署網站
保險對象類別
負 擔 比 例(%
被保險人
投保單位
政府
第一類
公務人員、公職人員
本人及 
眷 屬
30
70
私校教職員
本人及 
眷 屬
30
35
35
公民營事業、機構等有一定雇主的受雇者
本人及 
眷 屬
30
60
10
雇主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者
本人及 
眷 屬
100
0
0
第二類
職業工會會員、外僱船員
本人及 
眷 屬
60
0
40
第三類
農民、漁民、水利會會員
本人及 
眷 屬
30
0
70
第四類
義務役軍人、替代役役男、軍校軍費生、在卹遺眷、矯正機關之收容人
本人 
0
0
100
第五類
低收入戶
本人
0
0
100
第六類
榮民、榮民遺眷家戶代表
本人
0
0
100
眷 屬
30
0
70
其他地區人口
本人及 
眷 屬
60
0
40

3. 強迫僑外中生納保,理由是要確保他們的健康人權,但要達到健康人權應該有其他更簡易的方案,不見得要用健保

第三,很多人,包括總統府發出的資訊,都直接將健康人權與健保扣連在一起,好像將僑外中生納入的健保,他們的健康人權就獲得保障了。但實際上,不論是基於哪些國際公約或哪些人權理論版本的健康人權,都是一種最起碼水準(sufficient level)的規範性要求。這種最起碼水準的要求,其實並不像健保所提供的服務那麼全面、那麼進階,若只是要確保健康人權,應該有其他更簡易、對於學生和政府(亦即納稅人整體)而言負擔都較低的方案,不用直接把健康人權和健保等於起來。例如,規定醫院急診不得拒收病患,不論其為本國籍或外國籍,必須要提供穩定患者使之沒有立即生命危險的服務,這可能就是某種滿足健康人權最起碼水準要求的政策。而健保給付的項目,例如最多四人一間的健保病房、對於許多醫學專科的直接可近性(例如可以直接去掛號看神經外科)、進階藥物的給付等,則都超過健康人權最起碼水準要求。總之,健保服務和健康人權的要求之間,存在有一很大的鴻溝,反對者可能基於此批判新制。有個簡便快速的理由可以回應這類反對者,就是基於行政便利性,直接將僑外中生納入健保,增加的額外行政成本最小,所以就將就一下把僑外中生納入吧。

4. 強迫僑外中生納保,與社會健康保險所預設的被保險人之間具有連帶感(solidarity)條件相違背,一方面是對於僑外中生的壓迫,另方面是破壞全民健保的正當性基礎

這個理由在過去的類似爭議事件中,我已討論過許多,支撐社會福利制度的連帶感如何界定、有哪些思考面向,可參考〈是你的、是我的、全民健保?〉〈誰是全民?誰的健保?〉兩篇文章。簡要說,全民健保納保政策的核心問題,是健保這個風險分攤共同體如何界定自己的邊界的問題,也就是「全民是誰」的問題,也是整個重分配政策的正當性基礎。如今新制看來在此議題上做出比較明確的決定,將僑外中生視為同質身分的外國人群體(注意他們還是跟外國籍受雇在台工作者有不同納保規則),並對他們做出一致的規定。

小結

以上針對此次全民健保納保新制進行快速的爭議討論,我盡量避開了與題旨無關的其他太多議題,以及那些議題會牽扯的情緒等等,希望有助於大家釐清自己的立場。還是沒處理的是決策程序本身的問題,有論者認為此次新制改革與過去一樣,都未給予僑外中生實質參與討論的機會,有民主程序上的缺陷。但因為現有資料限制無法得知實際決策過程和考量為何,故僅能就最終決策結果來進行規範性的探討。在新制下,對於外生僑生來說,一個月多500元的負擔,對中生來說,一個月多1249元的負擔,但不用再購買商業保險,這些額數很難說到底是多是少,我相信個別學生的財務狀況差異也是很大。從幫助學生就學,或是吸引學生前來台灣就學的角度而言,或許可以從教育政策、產業政策、僑務政策下手,提供僑外中生其他補助,這個新增負擔可能產生的問題,不見得要從健保納保政策直接下手處理。

圖片來源:Photonman360@flickr
本文原載於《民報》

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