[居家與長照系列]淺談日本在宅醫療 (上):歷史背景與發展 (余尚儒)

by - 星期四, 11月 27, 2014



日本的在宅醫療,或正確的說「日本式居家醫療照護」,在宅醫療不只是一種居家的醫療照護服務,完整的說是一種「醫療照護體系」,以病患的「家」為中心的照護體系,服務提供者主要是基層診所居家醫師、護理師和其他專業人員。目前,日本全國有1萬3千多家在宅療養支援診療所提供社區居民在宅醫療服務,以醫師為中心,有365天24小時的緊急往診服務。除此之外,強化型在宅療養支援居家護理所,居家護士也支援夜間緊急往診服務。

隨國內人口結構高齡化,失能人口增長,醫院大型化,以及健保財政負擔擴大,一般認為在宅醫療可以減少病人往來大醫院,,進而降低醫療費用支出情形,有關單位呼籲建構長照制度,以及強化社區照護的背景,國內關於居家醫療照護(home medical care)的討論越來越盛行。政府部門和相關團體也相繼去日本參訪在宅醫療和在宅照顧,從參訪報告可知道不同參訪團體關懷當然不同,但無論如何,都涵蓋在提高就醫的連續性(Continuity)和照護的周全性(Comprehensiveness)和服務傳遞的可近性(Availability)和可靠性(Accountability)之下思考。

在上述脈絡下,事實上我們發現,日本的在宅醫療體系下各種不同專業別,甚至不同專業醫師之間,醫生與護士之間,護士和照服員間,還有診所與醫院以及其他單位,例如,居家護理所,彼此之間該如何支援,共同去完成「居家醫療照護體系」呢?(連續性和周全性) 還有,城市與鄉村是否會有差異呢?(可近性)實質照護內容如何確保達到在宅醫療目標,避免濫用甚至舞弊呢?(可靠性)因此,除了財務面、制度面、和組織架構比較之外,咸信深入研究操作細節,會有諸多的問題。

由於目前台灣並沒有相對應的體系,國人不容易理解「日本式居家醫療照護」的實質內容。相對於國內現行居家醫療照護,事實上在全民健保體制下採行雙軌制:「一般居家照護」和「安寧居家療護」。所謂「一般居家照護」比較接近1970年代日本開始提供高齡臥床失能者為主的「訪問看護」,而所謂「安寧居家療護」是包裹在在宅醫療裡面,所謂「看取り」(讀做mitori),病患可以在家接受臨終照護。因此本文將簡單介紹日本在宅醫療發展史,從對居家醫療照護歷史爬梳開始,居家護理歷史發展,到今日的樣貌。接下來介紹不同地區、不同型態的在宅醫療,以及各自操作上的困境和問題。做為台灣發展在宅醫療參考。



1. 日本在宅死不斷下降

過去日本醫療資源匱乏年代,在宅死(家中死亡)的事情本來就存在。1950年代日本還有8成的人在家中往生,60、70代隨日本經濟高度成長,醫療科技進步、平均壽命延長,核心家庭增加,日本人在醫院死的比例越來越高,到1976年出現逆轉,醫院死人數超越在宅死,到1980年之後,在宅死不到一半了,現在不到二成(圖1-1)。


圖1-1. 2011年止,日本人死亡地點歷年變化
說明:藍色,自宅死;紅色,在醫療院所死;綠色,在長照機構死
資療來源:http://www.osaka-toprunner.jp/business/2013/business01.html


2. 日本在宅醫療發展史

戰前歷史

1884 年就有私立醫院(今東京慈恵会医科大学)服務上流階級的居家式照護,當時稱為「派出看護」。
1894年日本護理學會成立後,就有窮人的免費居家照護的服務。
1895年甲午戰爭後,一連串戰爭和傳染病橫行年代,醫師不足,居家護士(看護婦)腳色更顯重要,社會大眾對居家護士存在已是普遍常識。
1900年代,日本有制度性居家護理存在。
1920年代,日本紅十字會到府居家護理,提供婦幼保健、傳染病和戰爭傷者照料。

戰後歷史

1945年12月,若月俊一醫師(日本農村医学会創立者),開始在長野縣佐久地區開始搭馬車出診,因貧因病就醫不便問題。配合醫師出診,長野縣實施家戶健康手冊,若月醫師的佐久地區,被稱為長野模式(Nagano Model) 。長野模式下在宅死比率,長年高居日本第一,因此又被稱做長野神話。

需求成長期
1970年代,臥床高齡者增加,居家需求出現,居家式照護又開始發展
1982年老人保健法通過
1983年全民醫療保險給付「居家護理」 (日文原文,訪問看護)
1984年,768家醫療院所(全國8%) 提供居家護理
1991年老人保健法修正
1992年居家護理所提供老人居家護理明文化(需要醫師指示書)
1994年健康保険法修正,在宅医療明文化;居家護理從老人擴大對象到失能者
1998年,提高居家護理給付,照護內容和頻繁度大增
1999年,3,863家醫療院所(全國41.6%)提供居家護理

資源充沛期
2000年,長照保險(介護保險)開辦,給付居家護理所提供居家護理。居家護理服務供給大增。(圖2-1)
2006年,在宅療養支援診療所確立 
 

圖2-1,居家護理事業歷史變化
說明:2001年開始,服務量快速成長,成長主要是來自居家護理所數目增加,相反的,來自醫療院所提供居家護理卻在萎縮。
資料來源:佐藤智 編,2008。居家護理和安寧照護。明日的在宅醫療,第5集,頁222。
2008年,再提高在宅醫療給付
2014年,強化型在宅療養支援診療所 (常駐醫師3人,每年往診5次,每年2位以上臨終照護)

以居家護理(訪問看護)歷史發展為例做說明。戰前居家護理,由於缺少醫師,居家護士因公衛需求存在著,戰後居家護理,居家護士也隨醫師出診一直存在。居家護理所因為高齡化需要衍生,後來也出現獨立居家護理所,但在2000年介護保險給付之前,居家護理由醫療保險給付。在介護保險給付後獨立居家護理所,原先是隨同醫師出診的居家護士依然存在,持續由醫療保險給付。因此,日本在宅醫療體系中,居家護士有兩個來源,其一為醫療院所相關的居家護士,其二為獨立居家護理所派出居家護士。由於國家對於給付上,介護保險優先,給付優渥的政策,鼓勵居家護理所增加。


圖2-2,居家護理費用
說明:右邊,醫療院所相關的居家護士。左邊,獨立居家護理所派出居家護士。一点相當約10日圓。
資料來源:木村憲洋,2014。圖解醫療費 (2014-2015版)。

值得一提的是,居家護理的費用,家訪次數越多,給付費用越高。一週超過3日,第4日給付從每日5550日圓提高到6550日圓。一週會去到四天以上,通常是有感染需要施打抗生素,或是其他需要密集監控問題,例如終末期需要臨終照護。在居家醫師監督下,居家護士幾乎天天到宅做法,為了確保在宅需求者照護可靠性,減少住院可能帶來更多無效醫療資源耗用,這樣設計不難理解。

更有趣的是,這樣的居家護理,需要很高花費嗎?居家護理支出只占介護保險總額的2%,醫療保險總額的0.1%,如果說有效避免末期無效醫療,或是降低輕症住院,整體來看,國家投資報酬率非常高。值得台灣當局參考。


圖2-3,居家護理費用占率
說明:右邊,居家護理占介護保險總額。左邊,居家護理占醫療保險總額。
資料來源:佐藤智 編,2008。居家護理和安寧照護。明日的在宅醫療,第5集,頁221。


本文簡介日本在宅醫療發展史,及最近這幾十年的需求產生背景,文末也約略提到居家護理的成長過成、給付費用、醫療保險和介護保險中比例,讓我們對日本式居家醫療照護發展有基本概念。接下來一篇文章淺談日本在宅醫療 (中): 不同在宅醫療團隊模式,將進一步介紹不同地區的在宅醫療模式,及其運作方式,讓我們更清楚在宅醫療運作情形。

作者余尚儒 (嘉義市社區醫療發展協會理事長)



You May Also Like

0 意見